DECIZIA nr. 410 din 27 ianuarie 2026

referitoare la anularea art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră

În vigoare

Emitent:ÎNALTA CURTE DE CASAȚIE ȘI JUSTIȚIE - SECȚIA DE CONTENCIOS ADMINISTRATIV ȘI FISCAL

Publicat:27.05.2026

Versiune:unica

Sursă oficială

Previzualizare publică. Creează cont gratuit pentru versiuni istorice și notificări.

Jurisprudență și comentarii disponibile în Ortexo Pro.

Paragraf

Dosar nr. x/43/2019

Paragraf

S-a luat în examinare recursul declarat de recurentul-reclamant A împotriva Sentinței nr. 133 din data de 30 decembrie 2019, pronunțată de Curtea de Apel Târgu Mureș - Secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal.

Paragraf

Dezbaterile și susținerile părților au avut loc în ședința publică din data de 13 ianuarie 2026, fiind consemnate în încheierea de ședință de la acea dată, care face parte integrantă din prezenta decizie, când instanța, având nevoie de timp pentru a delibera, a amânat pronunțarea la data de 27 ianuarie 2026, când, în aceeași compunere, a decis următoarele:

Paragraf

asupra recursului de față:

Paragraf

din examinarea lucrărilor din dosar, constată următoarele:

Paragraf

Circumstanțele cauzei

punctul 1.

Obiectul cererii de chemare în judecată

Paragraf

Prin Cererea înregistrată pe rolul Curții de Apel Târgu Mureș - Secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal la data de 31 ianuarie 2019 cu nr. x/43/2019, reclamantul A a solicitat în contradictoriu cu pârâții Guvernul României și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș:

anularea art. 3 alin. (1) lit. a) pct. (i), art. 3 alin. (4), art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și alin. (2) și (3) din Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, precum și a anexei nr. 3 din acest act, respectiv toate dispozițiile care privesc condițiile de rambursare a contravalorii serviciilor medicale și cele referitoare la modalitatea de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul Guvernul României);

anularea adreselor nr. 32.819 din 10.08.2018 și nr. 38.636 din 1.10.2018 emise de Casa de Asigurări de Sănătate Mureș, precum și a Adresei nr. 45.059 din 21.11.2018, prin care s-a răspuns la plângerea prealabilă formulată (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș), cu consecința admiterii cererii reclamantului și restituirea sumei de 13.069 euro, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate la B din cadrul Spitalului Sf. Antoniu din Gronau, Germania.

Paragraf

La data de 14 martie 2019, Ministerul Sănătății a formulat cerere de intervenție accesorie în favoarea Guvernului României, solicitând admiterea în principiu a cererii de intervenție, iar pe fond respingerea cererii de anulare a prevederilor art. 3 alin. (1) lit. a) pct. (i), art. 3 alin. (4), art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și alin. (2) și (3), precum și în ceea ce privește anexa nr. 3 din normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

La data de 1 aprilie 2019, reclamantul A a depus o cerere precizatoare, prin care a procedat la înlăturarea erorilor materiale din acțiunea introductivă sub aspectul conținutului articolelor avute în vedere la petitul 1, arătând că solicită:

anularea art. 3 alin. (1) lit. a) pct. (i), art. 3 alin. (4), art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și alin. (2) și (3) din normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, precum și în ceea ce privește anexa nr. 3 la acestea, respectiv toate dispozițiile care privesc condițiile de rambursare a contravalorii serviciilor medicale și cele referitoare la modalitatea de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul Guvernul României);

anularea adreselor nr. 32.819 din 10.08.2018 și nr 38.636 din 1.10.2018 emise de Casa de Asigurări de Sănătate Mureș, precum și a Adresei nr. 45.059 din 21.11.2018, prin care s-a răspuns la plângerea prealabilă formulată (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul Casa de Asigurări de Sănătate Mureș), cu consecința admiterii cererii și restituirea sumei de 13.069 euro, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate la B din cadrul Spitalului Sf. Antoniu din Gronau, Germania.

Paragraf

Asupra cererii de intervenție accesorie, instanța s-a pronunțat prin Încheierea de ședință din data de 24 mai 2019, în sensul admiterii în principiu a acesteia.

punctul 2.

Soluția instanței de fond

Paragraf

Prin Sentința nr. 133 din 30 decembrie 2019, Curtea de Apel Târgu Mureș - Secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal a respins acțiunea formulată de reclamantul A în contradictoriu cu pârâții Guvernul României și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș și a admis cererea de intervenție accesorie formulată de Ministerul Sănătății.

punctul 3.

Recursul exercitat în cauză

Paragraf

Împotriva sentinței de mai sus a declarat recurs reclamantul A, prin care a solicitat în principal admiterea acestuia, casarea hotărârii atacate și trimiterea cauzei spre rejudecare, iar în subsidiar casarea hotărârii recurate și, în rejudecare, admiterea în totalitate a cererii de chemare în judecată.

Paragraf

În dezvoltarea criticilor de nelegalitate s-au arătat următoarele:

punctul 3.1.

Referitor la motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Recurentul a susținut că prima instanță a încălcat principiul egalității armelor în cursul cercetării judecătorești prin modalitatea de administrare a probatoriilor.

punctul (I)

În opinia recurentului, prima instanță a realizat în mod defectuos cercetarea judecătorească, acordând susținerilor părților pârâte valoare probatorie, în sensul că operația a cărei contravaloare se solicită nu este inclusă în pachetul de servicii de bază, respectiv nu se decontează din fondurile Casei de Asigurări de Sănătate Mureș. Pentru a combate aceste susțineri, a solicitat emiterea unor adrese către anumite unități spitalicești, prin aceasta urmărind să dovedească că operația de prostatectomie radicală este inclusă în pachetul de servicii de bază

Paragraf

Din cuprinsul încheierii de ședință de la termenul din 12.11.2019 se observă că nu s-a respins această cerere de probatorii ca fiind neutilă, neconcludentă sau nepertinentă soluționării cauzei, ci instanța a apreciat că unitățile spitalicești nu ar putea furniza informațiile cerute pentru că nu au legătură cu acest dosar. Or, a susținut recurentul că solicitarea reclamantului era de a se preciza dacă serviciile medicale

Paragraf

prostatectomie radicală asistată robotic - care se efectuează la Institutul Clinic Fundeni și la Spitalul Universitar Clinic Căile Ferate Cluj - se decontează de casa de asigurări de sănătate, precum și dacă prostatectomia radicală se decontează (adresa către Spitalul Târgu Mureș), fără a solicita date referitoare la alte cazuri concrete.

Paragraf

Așadar, a precizat că instanța nu a arătat în concret de ce aceste adrese nu sunt utile, concludente și pertinente cauzei, ci s-a limitat să le respingă, invocând o presupusă imposibilitate de depunere a acestor informații, care nu are legătură cu prezenta cauză. Această imposibilitate avută în vedere de instanță nu rezultă din cuprinsul actelor dosarului și nici din uzanțele administrative, fiind prin urmare lipsită de orice suport, iar modalitatea în care instanța s-a pronunțat este criticabilă și din prisma prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă.

Paragraf

Instanța a respins solicitarea reclamantului de emitere a acestor adrese și și-a întemeiat hotărârea exclusiv pe informațiile furnizate de pârâtă și de Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS), instituție căreia îi este subordonată pârâta, ambele instituții fiind instituții publice interesate, de vreme ce sumele de bani solicitate ar fi suportate din bugetele celor două instituții, ca ordonatori de credite primari și secundari.

Paragraf

Procedând în acest fel, a considerat că a încălcat principiul egalității armelor, respectiv dreptul reclamantului la un proces echitabil. Fiind instituții implicate în prezentul litigiu, a apreciat că instanța nu trebuia să își întemeieze hotărârea pe informațiile susținute de acestea, ci să efectueze o cercetare judecătorească prin emiterea adreselor solicitate. Este evidentă în acest caz încălcarea principiului egalității, principiu fundamental al procesului civil, de vreme ce pârâta ar fi pusă într-o poziție avantajoasă din punct de vedere procesual față de reclamant.

Paragraf

Chiar dacă ulterior instanța a emis adrese către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, recurentul a susținut că dreptul său la un proces echitabil este în continuare afectat, instituția centrală fiind implicată în procesul de decontare și urmează a suporta, prin intermediul bugetării, aceste costuri.

punctul (II)

O altă nelegalitate constă în faptul că instanța a acordat o eficiență covârșitoare unor aspecte care nu au făcut obiectul unei dezbateri litigioase, aspecte care au primit în viziunea Curții o altă semnificație decât cea corectă, fără a pune aceste aspecte în dezbaterea contradictorie a părților, pentru a da posibilitatea reclamantului de a se apăra. Procedând în acest fel, instanța a încălcat dreptul reclamantului la un proces echitabil, respectiv dispozițiile art. 14 alin. (4) din Codul de procedură civilă. În acest sens, instanța a reținut că refuzul de înregistrare a cererii din cursul lunii aprilie este un act administrativ care nu a fost contestat sub aspectul legalității prin cererea de chemare în judecată, deși în opinia recurentului acesta este un simplu aspect de fapt necontestat de pârâtă și prin urmare dovedit; a mai reținut că nu există o recomandare medicală dată de un cadru medical, considerând că scrisoarea medicală nu poate fi considerată o evaluare, întrucât nu se recomandă operația asistată robotic.

punctul (III)

O altă cauză de nulitate a prezentei hotărâri invocată de recurent constă în faptul că instanța nu s-a pronunțat asupra legalității actului administrativ individual în limitele motivării date de autoritate, ci prin considerentele expuse a suplinit motivarea actului administrativ.

Paragraf

În acest sens, a susținut că, deși autoritatea pârâtă a considerat că nu a făcut dovada unui bilet de internare, instanța a considerat că nu a făcut dovada unei evaluări medicale prealabile. Deși din cuprinsul adresei de respingere a cererii reiese că autoritatea pârâtă a avut în vedere art. 3 din normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, care prevede în mod imperativ depunerea unui bilet de internare, prima instanță a reținut că reclamantul nu a făcut dovada unei evaluări medicale, pentru că i s-a recomandat o „prostatectomie radicală conform programării“, și nu o intervenție chirurgicală asistată robotic cu robotul daVinci, precum și faptul că intervenția nu este cuprinsă în pachetul de servicii de bază.

Paragraf

Procedând astfel, a considerat că i-a încălcat dreptul la un proces echitabil, întrucât aceste aspecte nu au fost puse nicicând în discuția contradictorie a părților, fiind grav afectată și egalitatea părților în cursul procesului civil. Instanța de contencios administrativ este îndrituită să analizeze legalitatea actului administrativ criticat în limitele motivării acestuia, aceasta neavând dreptul să suplinească motivarea și nici să rețină alte motive de respingere a cererii decât cele arătate în cuprinsul actului. Procedând în acest fel, instanța a pus partea reclamantă într-o poziție dezavantajoasă, dând practic autorității emitente posibilitatea de a invoca oricând alte motive de respingere a cererii de decontare.

punctul 3.2.

Referitor la motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Recurentul a susținut că instanța nu a analizat și nu s-a pronunțat asupra unor aspecte esențiale ale cauzei, precum și faptul că unele considerente ale instanței sunt străine cauzei.

punctul (I)

În primul rând, în ceea ce privește primul capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul Guvernul României, instanța nu a analizat criticile de nelegalitate în concret formulate, atenția instanței îndreptându-se asupra necesității existenței unei autorizări prealabile sau a unei evaluări prealabile. Analiza instanței s-a limitat la a reda în integralitate preambulul Directivei 2011/24/UE, art. 7 alin. (7) din directivă și a conchide că cerința din dreptul intern este concordantă cu aceasta și că este rezonabilă pentru evitarea risipei de resurse financiare, tehnice și umane. A mai considerat că reclamantul realizează o confuzie între lipsa solicitării autorizației prealabile și refuzul acordării acesteia, deși nu acestea erau criticile de nelegalitate formulate, pentru ca apoi să analizeze legalitatea notei de calcul prin prisma inserării unor câmpuri, aspecte de asemenea nesolicitate. Instanța nu a făcut nici măcar o singură referire la legalitatea solicitării nu a unei evaluări prealabile, ci a unui bilet de internare care să facă dovada acesteia, aceasta fiind critica concretă a reclamantului

Paragraf

A mai arătat că, deși a precizat în mod sistematic care sunt principalele critici formulate în cererea de chemare în judecată, atrăgând atenția asupra faptului că a solicitat rambursarea sumei achitate în temeiul a două cauze juridice distincte, Curtea nu a analizat aceste susțineri. Din cuprinsul hotărârii rezultă că instanța s-a limitat la a analiza cererea de chemare în judecată sub aspectul celor două capete de cerere, fără a observa că argumentele expuse sunt diferite, fiind invocate atât o cauză principală, cât și una subsidiară.

Paragraf

De asemenea, a mai învederat că instanța nu a analizat nici criticile referitoare la stabilirea sumei în vederea decontării, prin raportare la principiul protecției efective a dreptului și al liberei circulații a serviciilor, instanța nedezvoltând considerente proprii, ci limitându-se a relua prevederile directivei și ignorând criticile de nelegalitate esențiale.

Paragraf

Întrucât argumentele instanței nu au nicio legătură cu criticile formulate în concret de reclamant, a considerat că este incident motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 teza a treia din Codul de procedură civilă, respectiv aceste considerente sunt străine de natura pricinii. Astfel, a susținut că sunt străine de natura pricinii și nu au legătură cu criticile de nelegalitate formulate considerentele instanței privind necesitatea autorizării prealabile, necesitatea unei evaluări prealabile, observațiile privind nota de calcul prin raportare la rubricile pe care trebuie să le cuprindă. Curtea a considerat în mod eronat că este necesar a analiza comportamentul autorității cu ocazia analizei legalității actelor administrative individuale, de vreme ce aceasta era sesizată cu solicitări distincte. Instanța a ignorat total și argumentul reclamantului referitor la excluderea de la decontare a tratamentelor aplicate pentru diagnostice stabilite pe baza unor proceduri efectuate în străinătate, operațiuni acoperite de libera circulație a serviciilor.

punctul (II)

Motivarea hotărârii este criticabilă și în ceea ce privește cel de-al doilea capăt de cerere, respectiv cel referitor la legalitatea actelor administrative individuale.

Paragraf

Principala susținere a reclamantului consta în faptul că acesta a făcut dovada unei evaluări medicale în sensul art. 3 din normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, fiind emisă în acest sens scrisoarea medicală emisă de Clinica de Urologie Endoplus Cluj-Napoca. Instanța a reținut că aceasta nu îndeplinește cerințele impuse de lege pentru că recomandarea este de prostatectomie radicală conform programării, și nu de efectuare a unei intervenții chirurgicale asistate robotic daVinci. Această concluzie a instanței este cel puțin surprinzătoare, în condițiile în care nici măcar pârâta nu a considerat că evaluarea medicală ar fi trebuit să identifice în concret metoda chirurgicală, apărarea pârâtei fiind că scrisoarea medicală nu constituie bilet de internare. În aceste condiții, a apreciat că aceste considerente sunt străine de pricină, neavând nicio legătură cu criticile concrete și nici cu motivarea actului administrativ.

Paragraf

Recurentul a susținut și în privința acestui capăt de cerere că instanța a ales să ignore majoritatea criticilor de nelegalitate invocate. Astfel, a invocat faptul că are dreptul la plata integrală a serviciilor medicale, întrucât are dreptul să îi fie eliberat formularul E112, că autoritatea a avut în vedere o situație de fapt eronată, considerând în mod greșit că nu a făcut dovada unui bilet de internare, precum și faptul că interpretarea legii naționale aplicabile este eronată.

Paragraf

Recurentul a arătat că aceste susțineri nu au fost analizate, instanța concentrându-și atenția asupra unor aspecte care nu se regăsesc în cuprinsul actului administrativ, cum ar fi acela că cererea de eliberare a formularului este făcută după achitarea sumei, că lipsește evaluarea prealabilă și că serviciul nu se află cuprins în pachetul de servicii de bază.

punctul (III)

Totodată, instanța nu a analizat nici susținerile reclamantului întemeiate pe jurisprudența Curții de Justiție a Uniunii Europene (CJUE), în special considerentele expuse cu privire la hotărârea Elchinov, deși dreptul european a fost invocat în susținerea cererii, ci s-a limitat la a relua preambulul directivei, reținând în mod eronat că acest preambul sintetizează practica Curții, fără a avea în vedere nici măcar o hotărâre din cele pronunțate în cadrul unei practici bogate. Mai mult, concluziile primei instanțe asupra temeiniciei cererii sale de rambursare, prin care interpretează dispozițiile directivei, sunt eronate

punctul 3.3.

Criticile întemeiate pe dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Recurentul a susținut că hotărârea a fost pronunțată cu încălcarea dispozițiilor art. 56 din Tratatul de funcționare a Uniunii Europene (TFUE), a prevederilor Regulamentului nr. 1.408/71, astfel cum au fost interpretate prin Hotărârea din data de 5 octombrie 2010, pronunțată de Curtea de Justiție a Comunității Europene în Cauza C-173/09, Georgi Ivanov Elchinov împotriva Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa, a prevederilor Regulamentului (CE) 883/2004 și ale Directivei 2011/24/UE, în ceea ce privește primul capăt de cerere; încălcarea dispozițiilor Regulamentului nr. 1.408/71, ale art. 7 alin. (6) din Directiva 2011/24/UE, ale art. 4 din normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, ale art. 912 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare (Legea nr. 95/2006), contravenind dreptului Uniunii Europene (UE), și ale art. 148 alin. (2) din Constituția României, în ceea ce privește cel de-al doilea capăt de cerere.

punctul (I)

În ceea ce privește soluția pronunțată asupra primului capăt de cerere, a considerat că instanța a respins în mod greșit cererea de anulare a prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, în condițiile în care, aplicând principiul efectului direct al regulamentelor, precum și principiul priorității dreptului Uniunii Europene față de dispozițiile de drept intern contrare, concluzia instanței ar fi trebuit să fie una diametral opusă.

Paragraf

Motivarea instanței este una eliptică, nedezvoltând un raționament juridic propriu. Instanța nu a analizat criticile de nelegalitate pe care le-a formulat, respectiv faptul că impunerea în cadrul Hotărârii Guvernului nr. 304/2014 a necesității eliberării unui bilet de internare conduce la o restrângere nejustificată a drepturilor pacientului și a liberei circulații a serviciilor.

Paragraf

A mai arătat că aspectele care duc la concluzia că este încălcat dreptul european constau în faptul că sunt decontate doar serviciile medicale spitalicești care au fost acordate într-un stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate în România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare. Prin aceasta se condiționează decontarea tratamentului efectuat în străinătate de emiterea unui bilet de internare, deși faptul că pacientul suportă tratamentul în alt stat duce la concluzia logică că nu se va emite bilet de internare. Totodată, decontarea tratamentului este condiționată de stabilirea diagnosticului în țară.

Paragraf

Recurentul a apreciat că această condiție impusă de actul normativ atacat, referitoare la existența unei „evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare“, este ilogică și contravine dreptului recunoscut prin lege de a se adresa unei clinici în cadrul altui stat membru în vederea efectuării tratamentului. De asemenea, a considerat că prin instituirea unei astfel de condiții se restrânge în mod artificial categoria de servicii care pot beneficia de rambursarea cheltuielilor.

Paragraf

Stabilirea diagnosticului de către un medic curant în cadrul sistemului asigurărilor de sănătate din România este irelevantă, această condiție fiind adăugată în mod artificial, pentru a atrage respingerea cererilor dintr-un motiv pur formal.

Paragraf

Mai mult, a susținut că actele comunitare citate și, în special, Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere acordă dreptul la libera circulație a serviciilor atât în ceea ce privește aplicarea tratamentului, cât și în ceea ce privește efectuarea de investigații medicale în vederea stabilirii diagnosticului. Or, prin limitarea serviciilor decontate la cele care au fost evaluate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, sunt excluse de la decontare serviciile medicale care au fost prestate în vederea stabilirii unui diagnostic sau cele pentru care s-a stabilit un diagnostic în România, dar fără a fi necesară internarea.

Paragraf

Libera circulație a serviciilor trebuie înțeleasă în sensul de a acorda pacientului dreptul de a se adresa unui prestator de servicii medicale din alt stat membru decât cel de reședință, atât în vederea stabilirii unui diagnostic, cât și în vederea urmării unui tratament. În acest sens, este necesar a arăta că, tocmai datorită aparaturii performante sau competenței medicilor din alt stat, pacienții din România sunt puși deseori în situația de a se adresa unei alte clinici pentru a se stabili un diagnostic, investigațiile efectuate în România nefiind suficiente pentru ca acesta să fie stabilit. Pe de altă parte, este posibil ca, în anumite cazuri precum cel de față, diagnosticul să fie stabilit în urma unor analize efectuate în sistemul de stat, însă fără a fi necesară internarea. În cazul său, a fost internat în vederea efectuării biopsiei, însă ulterior primirii rezultatului medicul curant nu a dispus internarea, întrucât indicațiile sale au vizat efectuarea unei intervenții chirurgicale. Or, strict pentru a i se comunica acest aspect, respectiv recomandarea efectuării unei prostatectomii radicale, în mod evident, nu a fost necesară internarea medicală.

Paragraf

Prin urmare, a considerat că instituirea unei astfel de cerințe contravine dreptului Uniunii Europene, drept care este recunoscut prin Regulamentul (CEE) nr. 1.408/71, astfel cum au fost interpretate prin Hotărârea din data de 5 octombrie 2010, pronunțată de Curtea de Justiție a Comunității Europene în Cauza C-173/09, Georgi Ivanov Elchinov împotriva Natsionalna zdravnoosiguritelna kasa.

punctul (II)

În ceea ce privește soluția pronunțată asupra celui de-al doilea capăt de cerere, a considerat că și aceasta este nelegală.

Paragraf

Astfel, un prim aspect reținut de instanță constă în faptul că cererea sa nu privește refuzul primirii spre înregistrare a cererii formulate la începutul lunii aprilie, motiv pentru care a decis că nu va analiza dacă acest refuz este unul abuziv. Este adevărat că acest refuz de primire și înregistrare a cererii nu a fost cuprins în petitul cererii, însă reclamantul nu avea cum să îl conteste în cadrul unei cereri în contencios administrativ, câtă vreme refuzul de înregistrare a cererii este un simplu aspect de fapt, nu un act administrativ asimilat care să poată face obiectul cererii de chemare în judecată. Acesta nu poate fi calificat nici ca fiind un act administrativ asimilat, de vreme ce art. 2 alin. (1) lit. g) din aceeași lege are în vedere nesoluționarea în termenul legal a unei cereri, iar alin. (2) lit. h) din aceeași lege definește refuzul nejustificat de a soluționa o cerere ca fiind exprimarea explicită, cu exces de putere, a voinței de a nu rezolva cererea. Așadar, refuzul de a înregistra cererea este un aspect de fapt, căruia ar trebui să i se aplice regulile în materie de probațiune. Astfel, fiind un fapt afirmat de reclamant și care nu a fost contestat în niciun fel de către pârâtă, instanța ar fi trebuit să considere că acest fapt este unul dovedit.

Paragraf

În cazul în care instanța ar fi considerat că aceste aspecte fac obiectul unei dezbateri litigioase, ar fi trebuit să îl pună în discuția părților. Așa fiind, a conchis că în mod greșit instanța sa adresat autorității după ce a achitat contravaloarea serviciilor medicale către clinica medicală, de vreme ce prima cerere formulată în acest sens a fost înaintată pârâtei la începutul lunii aprilie, deci înainte de achitarea acestor servicii.

Paragraf

A mai învederat faptul că achitarea serviciilor medicale și, pe cale de consecință, data achitării acestora sunt lipsite de relevanță, în oricare dintre cazuri subzistând obligația statului de a rambursa contravaloarea tratamentului. În acest sens, a invocat considerentele Cauzei Elchinov și a subliniat faptul că, în raport cu această hotărâre pronunțată de Curtea de Justiție a Uniunii Europene, este nelegală legislația internă care justifică refuzul autorității pârâte de a nu achita aceste sume pe temeiul indicat, respectiv Regulamentul (CEE) nr. 1.408/71, ca urmare a faptului că serviciile medicale au fost deja prestate, iar contravaloarea acestora a fost achitată de pacient, respectiv de asigurat.

Paragraf

Din cuprinsul actelor comunicate de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș rezultă că aceasta a refuzat restituirea sumei ca urmare a faptului că serviciile medicale au fost achitate, interpretare a regulamentului care contravine jurisprudenței comunitare, motiv pentru care a indicat ca temei de formulare a cererii Hotărârea Guvernului nr. 304/2014. Or, a considerat că acest act contravine și el legislației comunitare, ca urmare a faptului că se condiționează restituirea sumei de anumite aspecte sau depunerea unor anumite documente, precum și că sumele sunt plafonate. Or, de vreme ce prin eliberarea formularului E112 se achită integral contravaloarea serviciilor, acest drept a considerat că este necesar a fi reglementat în mod unitar și în cazul în care se solicită restituirea sumei după achitarea serviciilor, respectiv restituirea să fie dispusă cu privire la întreaga sumă, și nu doar parțial.

Paragraf

Împrejurarea că formularul E112 nu mai putea fi eliberat, deoarece plata serviciului medical avusese loc, ar fi avut importanță doar în cazul în care instanța ar fi fost învestită cu o cerere de obligare a autorității la eliberarea formularului, însă demersul judiciar al reclamantului a avut ca scop rambursarea sumelor deja plătite, iar nu obligarea autorității la emiterea formularului.

punctul (III)

O altă concluzie eronată a instanței este aceea referitoare la faptul că nu a făcut dovada unei evaluări medicale prealabile efectuate de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, reținând că scrisoarea medicală emisă de Clinica de Urologie Endoplus Cluj-Napoca - dr. Crișan nu poate fi considerată o evaluare medicală prealabilă, întrucât cuprinde diagnosticul și recomandarea de prostatectomie radicală conform programării, iar nu recomandarea unei intervenții chirurgicale asistate cu robotul daVinci.

Paragraf

Recurentul a subliniat că instanța face o confuzie între tratament, adică intervenția chirurgicală, cu alte cuvinte operația, și tehnica chirurgicală. Prostatectomia radicală poate fi efectuată clasic, laparoscopic sau cu robot de chirurgie daVinci, acestea fiind tehnicile chirurgicale dintre care optează medicul chirurg pentru efectuarea operației. Aceste susțineri a arătat că sunt întărite chiar de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, prin Adresa emisă în data de 6.12.2019, precum și de prevederile Directivei 2011/24/UE, care stabilesc în mod expres că statele pot să stabilească o listă cu tratamentele care sunt prestate cetățenilor săi, fără a indica metoda de tratament. Prin urmare, instanța a făcut o confuzie între tratamentul chirurgical recomandat și tehnica chirurgicală prin care se efectuează operația.

Paragraf

Un alt aspect eronat avut în vedere de instanță privește neincluderea în pachetul de servicii de bază decontate de Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate - FNUASS [anexa 22 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului

Paragraf

de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019 (Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018)], aspect interpretat de instanță ca fiind o piedică juridică.

Paragraf

Așa cum a arătat în cuprinsul criticii formulate în baza motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă, aspectul reținut de instanță nu se regăsește în cuprinsul motivării actului administrativ, fiind un aspect reținut din oficiu de instanță.

Paragraf

În combaterea celor reținute, a învederat că prostatectomia radicală este un serviciu medical care se decontează în România, deși acesta nu se află menționat în anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018. Astfel, în cuprinsul acestui ordin se regăsește doar un tratament aferent unei rezecții a prostatei prin procedura endoscopică transuretrală; pentru tratarea cancerului de prostată, tratamentul chirurgical recomandat este prostatectomia radicală.

Paragraf

Chiar dacă prostatectomia radială nu este inclusă în pachetul de servicii de bază, a considerat că această omisiune nu ar trebui să aibă ca efect respingerea cererii sale, atât timp cât acest tratament este decontat integral din fondurile Casei Naționale de Asigurări de Sănătate. Indiferent de conținutul ordinului, a apreciat că prevederile dreptului european sunt în sensul că cetățenii care se deplasează pe teritoriul unui alt stat pentru a beneficia de servicii medicale au dreptul la rambursarea acestor costuri, pentru afecțiunile pentru care ar beneficia de decontare și în statul de afiliere (paragrafele 34 și 38 din preambulul directivei). În opinia legiuitorului european, ceea ce contează este dacă aceste costuri sunt suportate de către sistemul său obligatoriu de securitate socială sau de sistemul național de sănătate, aceasta fiind o realitate faptică, indiferent de conținutul unui ordin.

Paragraf

Reținând această precizare, a considerat că sunt îndeplinite cerințele prevăzute de lege pentru a beneficia de eliberarea formularului E112, serviciul medical suportat, respectiv prostatectomia radicală, fiind un serviciu care se decontează din bugetul de stat, tehnica utilizată neprezentând importanță, astfel cum rezultă din chiar cuprinsul adresei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Paragraf

În ceea ce privește valoarea ce urmează a fi rambursată, respectiv limitarea acesteia, a invocat considerentele expuse în Cauza C-211/08 Comisia Europeană împotriva Regatului Spaniei, care privește situația în care există o diferență considerabilă între nivelurile de acoperire aplicabile în Spania și, respectiv, în acest alt stat membru. Raționamentul Curții expus în această cauză se aplică și în cauza de față, chiar dacă tratamentul în discuție nu este unul neprogramat, diferența de decontare constituind o descurajare în calea liberei circulații a serviciilor. Sub acest aspect, a subliniat raționamentul Curții dezvoltat în Cauza C-157/99, în ceea ce privește obligația statului de a rambursa costul unui tratament, chiar și în situația în care s-ar considera că tehnica în discuție nu se regăsește pe teritoriul României, precum și considerentele CJUE expuse în cauzele C-385/99 cea de-a doua întrebare, C-444/05 și C368/98.

Paragraf

În drept, au fost invocate dispozițiile art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 și 8 din Codul de procedură civilă.

punctul 4.

Apărările formulate în cauză

punctul 4.1.

Întâmpinarea depusă de pârâtul Guvernul României

Paragraf

Pârâtul Guvernul României a formulat întâmpinare la recursul declarat de reclamantul A, prin care a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

Paragraf

În motivarea întâmpinării s-au arătat următoarele:

punctul 4.1.1.

Cu privire la motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Intimatul a arătat că nulitatea invocată de recurentul-reclamant vizează soluția instanței de fond în ceea ce privește cel de-al doilea capăt din cererea introductivă de instanță și, chiar în situația admiterii acestuia, soluția instanței cu privire la legalitatea actului normativ ar rămâne neschimbată.

Paragraf

Pe fondul motivului de casare, a apreciat că susținerile recurentului-reclamant sunt nefondate, fiind contrazise de materialul probator administrat în cauză. Astfel, prin Încheierea de ședință din data de 17.09.2019, instanța de fond s-a pronunțat asupra probatoriului în cauza dedusă judecății. Instanța a pus în discuția părților probele solicitate de acesta și a respins doar proba testimonială solicitată de reclamant, apreciind întemeiat că nu este susținută prin nota de probatorii comunicată prin e-mail la data de 16.09.2019; a fost admisă cererea reclamantului cu privire la solicitarea unor relații privind cuantumul tarifului suportat de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția medicală denumită „prostatectomie radicală asistată robotic“, iar Casa Națională de Asigurări de Sănătate a comunicat la dosar răspunsul nr. 10.698 din 5.12.2019. Totodată, a învederat faptul că sarcina probei îi incumbă reclamantului, potrivit dispozițiilor art. 249 din Codul de procedură civilă.

punctul 4.1.2.

Referitor la motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Criticile aduse de recurentul-reclamant nu subzistă exigențelor motivului de casare invocat, întrucât în cauză nu se poate reține nici nemotivarea hotărârii cu privire la legalitatea Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, nici existența unor motive contradictorii/străine pricinii. Dimpotrivă, a menționat că instanța de fond a analizat cu prioritate textele din actul normativ a căror anulare a fost solicitată de reclamant, pe care le-a citat - pentru a elimina orice posibile exprimări echivoce, apoi a verificat dacă există o transpunere greșită a Directivei 2011/24/UE cu referire la încălcarea art. 49 CE și a art. 22 din Regulamentul nr. 1.408/71, respectiv a art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE, cu trimitere la art. 56 din TFUE și interpretările legislației comunitare date de jurisprudența CJUE.

Paragraf

În motivarea soluției de respingere a cererii, ca o dovadă în plus a analizei judicioase a criticilor formulate de reclamant, instanța de fond a argumentat: „Instanța a preferat să citeze o parte din considerentele Directivei 2011/24/UE, deoarece acestea cuprind un rezumat al jurisprudenței CJUE valorificate la momentul adoptării directivei, iar, pe de altă parte, interpretarea dispozițiilor directivei și apoi a modului în care statul român a procedat la implementarea acesteia, care trebuie făcută în lumina principiilor expuse extrem de cuprinzător în preambulul directivei în discuție.“

Paragraf

Simplul fapt că instanța a evaluat diferit normele de referință europene nu poate echivala cu existența unor motive contradictorii/străine pricinii și cu atât mai puțin cu nemotivarea hotărârii.

Paragraf

Astfel cum a susținut și prin întâmpinarea depusă la dosarul instanței de fond, actul normativ a cărui anulare parțială se solicită reprezintă o transpunere a prevederilor Directivei 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 9 martie 2011 privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere, pentru facilitarea accesului la asistența medicală transfrontalieră sigură și de înaltă calitate și diminuarea riscului declanșării unei acțiuni în constatarea neîndeplinirii obligațiilor de stat membru. Directiva UE este obligatorie pentru fiecare stat membru destinatar cu privire la rezultatul care trebuie atins, lăsând autorităților naționale competența în ceea ce privește forma și mijloacele. Pentru ca o directivă să intre în vigoare la nivel național, țările care au aderat la Uniunea Europeană trebuie să adopte un act intern de transpunere. Această măsură națională trebuie să atingă obiectivele stabilite de directivă, iar autoritățile naționale trebuie să comunice măsurile respective Comisiei Europene.

Paragraf

Dacă autoritățile naționale dintr-o țară nu implementează corect normele europene, Comisia Europeană poate iniția o acțiune formală în constatarea neîndeplinirii obligațiilor împotriva țării în cauză.

Paragraf

Raportat la cauza dedusă judecății, a reiterat faptul că prin Legea nr. 95/2006 a fost transpusă în mod corect și complet Directiva 2011/24/UE prin dispozițiile titlului XIX „Asistența medicală transfrontalieră“, iar Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 a fost elaborată în aplicarea legii sus-menționate. Anterior momentului formulării cererii de chemare în judecată, au fost parcurse toate etapele de verificare din partea Comisiei Europene cu privire la integrarea dispozițiilor acestei directive de către statul român în legislația națională și nu a fost inițiată nicio procedură împotriva României pe motiv de neconformare cu prevederile directivei la care face trimitere reclamantul.

Paragraf

Recurentul-reclamant nici nu și-a dovedit interesul în ceea ce privește anularea parțială a Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, întrucât litigiul nu a fost generat de nelegalitatea hotărârii Guvernului sau a normelor metodologice aprobate prin aceasta, ci de nerespectarea de către recurentul-reclamant a etapelor care trebuie parcurse și a limitelor decontării. Pentru situația prezentată de recurentul-reclamant, potrivit dispozițiilor art. 913 din Legea nr. 95/2006, exista posibilitatea contestării în instanță a refuzului casei de asigurări de sănătate de a aproba rambursarea cheltuielilor avansate, fără a se impune anularea parțială a Hotărârii Guvernului nr. 304/2014.

punctul 4.1.3.

În ceea ce privește motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă a apreciat că și acesta este nefondat, fiind un corolar al criticilor aduse soluției pronunțate de instanța de fond prin motivele de casare prezentate anterior, cu accent pe aplicarea greșită a normelor de drept material.

punctul 4.2.

Întâmpinarea depusă de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș

Paragraf

Pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș (CAS Mureș) a formulat întâmpinare la recursul declarat de reclamant, prin care a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

Paragraf

În motivarea întâmpinării, contrar celor susținute de reclamant, a arătat că pentru eliberarea formularului E 112 acesta nu a îndeplinit condițiile potrivit art. 45 coroborat cu art. 46 din Normele metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii independenți și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, precum și a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, aprobate prin Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008, cu modificările și completările ulterioare.

Paragraf

În acest sens, a arătat că cererile înaintate de recurent către CAS Mureș nu sunt însoțite de raportul medical prevăzut în anexa nr. 10A a ordinului sus menționat și nici de confirmarea scrisă din partea unității sanitare din statul membru al Uniunii Europene sau al Spațiului Economic European în care se intenționează efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului E 112, în perioada indicată de persoana solicitată, pe baza recomandării medicului curant care întocmește raportul medical.

Paragraf

Raportat la prevederile exprese ale art. 46 din Ordinul nr. 592/2008, potrivit căruia formularul E 112 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare și acesta se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale, a învederat că cererea în vederea eliberării formularului a fost depusă în data de 11.05.2018, dată la care recurentul era deja internat, iar plata serviciilor medicale s-a făcut încă din 24 aprilie 2018. Cu privire la această plată, acest fapt i-a fost adus la cunoștință doar prin a doua cerere depusă la CAS Mureș în data de 27.07.2018.

Paragraf

În ceea ce privește criticile recurentului potrivit cărora achitarea serviciilor medicale și, pe cale de consecință, data achitării acestora sunt lipsite de relevanță, în oricare dintre cazuri subzistând obligația statului de a rambursa valoarea tratamentului, a susținut că sunt neîntemeiate, având în vedere dispozițiile art. 46 din Ordinul nr. 592/2008, articol care nu este susceptibil de interpretări.

Paragraf

Având în vedere înscrisurile depuse la dosar în probațiune, raportat la prevederile exprese ale art. 45 și 46 din Ordinul nr. 592/2008, a arătat că refuzul de eliberare a formularului E 112 către recurent a fost întemeiat, deoarece nu a îndeplinit condițiile necesare în vederea eliberării formularului, respectiv nu a depus cele două documente expres prevăzute de legiuitor: raportul medical, conform anexei nr. 10A la Ordinul nr. 592/2008, și confirmarea scrisă din partea unității sanitare din statul membru al Uniunii Europene în care se intenționa efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, în baza formularului E 112; în plus, a achitat contravaloarea serviciilor medicale anterior depunerii cererii de eliberare a formularului E 112 la CAS Mureș anterior datei la care acesta era internat.

Paragraf

De asemenea, a apreciat neîntemeiată susținerea recurentului privind încercarea acestuia de a înregistra cererea în vederea eliberării formularului E 112 la CAS Mureș în cursul lunii aprilie. Solicitarea acestuia a fost primită de CAS Mureș prin poștă la data de 11.05.2018, iar rubrica „data completării cererii“ nu este completată.

Paragraf

Mai mult, a susținut că nici prin Cererea înregistrată cu nr. 17.285 din 11.05.2018 și nici ulterior acestei date recurentul nu a depus cele două documente expres prevăzute de legiuitor la art. 45 din Ordinul nr. 592/2008, deși necesitatea depunerii acestor documente în vederea eliberării formularului E 112 i-a fost adusă la cunoștință recurentului prin adresele nr. 18.324 din 17.05.2018, nr. 32.819 din 10.08.2018 și nr. 45.059 din 21.11.2018.

Paragraf

În ceea ce privește Cererea recurentului privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere, înregistrată la CAS Mureș cu nr. 35.820 din 5.09.2018, a învederat că acesta nu a depus copie de pe biletul de internare emis de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, așa cum este expres prevăzut la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) coroborat cu art. 3 alin. (2) din capitolul II din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

Astfel, recurentul a susținut în mod eronat că refuzul pârâtei de a deconta tratamentul pentru că nu a făcut dovada unui bilet de internare este excesiv, constituind în sine o restricție care nu este justificată obiectiv. De altfel, a susținut că biletul de internare nu se emite într-un astfel de caz cum este cel în discuție, biletul de internare atestând internarea unui pacient într-o unitate de stat în vederea suportării tratamentului, fiind evidentă cerința expresă a dispozițiilor legale antecitate.

Paragraf

În acest sens, a apreciat neîntemeiată susținerea recurentului privind caracterul nefondat al respingerii cererii, față de cerința expresă a legiuitorului de a prezenta biletul de internare alături de celelalte documente justificative în vederea rambursării de către casa de asigurări de sănătate a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, având în vedere că nu a făcut dovada că s-ar încadra în una dintre excepțiile prevăzute de legiuitor pentru care nu este necesar biletul de internare, conform art. 3 alin. (1) lit. b) din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

Referitor la excepțiile prevăzute de legiuitor prin alin. (2) lit. a) al art. 89 din Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, respectiv prevederile din Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, a arătat că reclamantul nu a făcut dovada prin documentele depuse că ar putea să facă parte din vreuna dintre aceste excepții expres prevăzute (face referire în acest sens la actele medicale emise de furnizorii din România, în speță biletul de ieșire din spital - scrisoare medicală emisă de Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, Raportul medical din 8.02.2018 emis de C și Scrisoare medicală din 8 martie 2018 emisă de Clinica de urologie Endoplus Cluj-Napoca aflate la dosar).

Paragraf

De asemenea, a mai arătat că prin anexa nr. 43 din Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 (Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017), în vigoare la data la care reclamantul a beneficiat de servicii medicale la furnizorii de servicii medicale din România, respectiv la Spitalul Clinic Municipal Cluj-Napoca, C, D, este prevăzut modelul scrisorii medicale, iar în subsolul acesteia legiuitorul face precizarea „Scrisoarea medicală sau biletul de ieșire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data externării“. După cum se poate observa în acest model este prevăzută în mod expres rubrica „Indicația de revenire pentru internare“, fără ca pe vreunul din documentele medicale mai sus menționate depuse la dosar să se regăsească o astfel de indicație bifată corespunzător, iar pe Raportul medical Sanador din 8.02.2018 este precizat „Fără recomandare de internare.“

Paragraf

În altă ordine de idei, prevederile art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 sunt în consonanță cu prevederile Directivei 2011/24/UE a Parlamentului European și a Consiliului privind aplicarea drepturilor pacienților în cadrul asistenței medicale transfrontaliere.

Paragraf

Mai mult, a mai precizat faptul că, în ipoteza în care recurentul ar fi depus cererea de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere acordate în Germania și plătite de acesta însoțită de toate documentele justificative, potrivit art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) coroborat cu art. 3 alin. (2) din capitolul II din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, dacă serviciul medical de care a beneficiat s-ar regăsi printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate, fiind decontat din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, rambursarea s-ar fi făcut la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4 din același act normativ și nu la întreaga valoare achitată de recurent. În acest sens, a susținut că dispune și art. 912 din Legea nr. 95/2006.

Paragraf

Așadar, ținând cont de prevederile legale exprese anterior menționate, a apreciat că solicitarea recurentului privind admiterea cererii de rambursare formulate și plata sumei de 13.069 euro reprezentând contravaloarea serviciilor medicale la B din cadrul Spitalului Sf. Antoniu din Gronau, Germania, potrivit facturii fiscale nr. (...)/16.05.2018, este nefondată.

Paragraf

În urma cererii depuse la dosarul instanței din 17.09.2019, prin care recurentul a solicitat ca CAS Mureș să precizeze cuantumul tarifului suportat de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția suferită - prostatectomie radicală asistată robotic, instituția pârâtă, prin Adresa nr. 53.318 din 28.10.2019, a comunicat faptul că, potrivit anexei nr. 22 și anexei nr. 23B II la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 și Codificării medicale a bolilor în spitalele din România conform clasificării RO DRG v.1, introdusă prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 privind introducerea și utilizarea clasificării RO DRG v.1, serviciul medical procedura de prostatectomie radical asistată robotic nu se află în pachetul de servicii medicale de bază acordate în asistența medicală spitalicească de care beneficiază în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate asigurații din România.

Paragraf

Condiția ca serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale de care beneficiază asiguratul să se regăsească printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și acestea să se deconteze din fond este prevăzută de legiuitor prin art. 45 alin. (2) coroborat cu alin. (4) din H.G. nr. 304/2014, precum și art. 3 alin. (1) din capitolul II din anexă la Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

Referitor la solicitarea recurentului privind emiterea adreselor către cele trei unități spitalicești enumerate de acesta, a apreciat că acestea nu sunt utile cauzei, întrucât, potrivit art. 229 din Legea nr. 95/2006, asigurații au dreptul la un pachet de servicii de bază în condițiile legii, aceste drepturi stabilindu-se pe baza contractului-cadru multianual, care se elaborează de CNAS în urma negocierii cu Colegiul Medicilor din România, precum și în urma consultării cu organizațiile patronale, sindicale și profesionale reprezentative din domeniul medical. Proiectul se avizează de către Ministerul Sănătății și se aprobă prin hotărâre a Guvernului, în termen de 60 de zile de la intrarea în vigoare a legii bugetului de stat pentru anul în care urmează să se aprobe un nou contract-cadru.

Paragraf

De asemenea, a mai precizat că relațiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări sunt de natură civilă, reprezintă acțiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract, potrivit art. 255 alin. (1) din același act normativ și că furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale încheie cu casele de asigurări contracte pe baza modelelor de contracte prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru (art. 256, iar în situația în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiționale).

Paragraf

În ceea ce privește afirmația recurentului potrivit căreia „în prezent intervențiile robotice care se efectuează fiind decontate prin sistemul coplății, deci rezultă că acest serviciu este inclus în pachetul de servicii de bază“, a apreciat că acesta se află într-o eroare, coplata fiind definită de legiuitor la art. 221 alin. (1) lit. j) din Legea nr. 95/2006.

punctul 4.3.

Întâmpinarea depusă de intervenientul accesoriu Ministerul Sănătății

Paragraf

Intervenientul accesoriu Ministerul Sănătății a formulat întâmpinare la recursul declarat de reclamant, prin care a solicitat respingerea acestuia ca nefondat.

Paragraf

În motivarea întâmpinării a arătat că Directiva 2011/24/UE permite statului membru destinatar al acestei directive să stabilească un nivel maxim de cost al asistenței medicale transfrontaliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, precum și să impună aceleași condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative pe care le-ar impune dacă asistența medicală respectivă ar fi acordată pe teritoriul său.

Paragraf

Rezultă foarte clar că art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, și nu lit. a) cum greșit a menționat în cererea de chemare în judecată, literă față de care reclamantul nu are interes în susținerea acestei cereri, întrucât situația de fapt prezentată este străină de reglementarea de la lit. a), precum și art. 3 alin. (4) și art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și (iv) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea nr. 304/2014 reprezintă o transpunere în legislația românească a Directivei 2011/24/UE, în conformitate cu art. 288 din TFUE.

Paragraf

De asemenea directiva mai sus menționată instituie regula obținerii autorizației prealabile din partea statului afiliat, aceasta putând fi refuzată doar în anumite condiții, iar refuzul nejustificat putând fi sancționat la obligarea statului la rambursare.

Paragraf

A mai arătat că reclamantul a invocat Hotărârea CJUE referitoare la pronunțarea unei hotărâri preliminare ce privește interpretarea art. 49 CE și a art. 22 din Regulamentul (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariați, cu lucrătorii care desfășoară activități independente și cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunității, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996. Or, jurisprudența menționată și-a găsit deja consacrarea în cuprinsul Directivei 2011/24/UE și implicit prin reglementările interne prin care această directivă a fost implementată, prin consacrarea în directivă a regulii potrivit căreia statul membru de afiliere poate prevedea un sistem de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere.

Paragraf

Reclamantul avea posibilitatea, în cazul în care considera că cererea sa de rambursare a contravalorii tratamentului efectuat în Germania a fost respinsă nelegal, să formuleze cererea de chemare în judecată a casei de asigurări de sănătate, entitatea care eliberează formularul E 112, și nu să solicite anularea unor articole din Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 prin care au fost transpuse prevederi ale Directivei 2011/24/UE.

Paragraf

Potrivit prevederilor art. 277 din Legea nr. 95/2006, întrucât aceasta era în vigoare atât la momentul acordării serviciilor medicale, cât și raportat la momentul introducerii cererii de chemare în judecată ce face obiectul prezentei cauze dedusă judecății, casele de asigurări sunt instituții publice autonome, cu personalitate juridică distinctă, cu bugete proprii, în subordinea CNAS.

Paragraf

Având în vedere că reclamantul din prezenta cauză a beneficiat de servicii medicale pe teritoriul Germaniei, fără autorizarea prealabilă a CAS Mureș, a apreciat că procedura de rambursare a acestor servicii medicale intră sub incidența Hotărârii Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

Astfel, potrivit art. 3 alin. (1), (3), (4) și (5) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, ca act normativ-cadru de reglementare, la solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative traduse în limba română de către un traducător autorizat, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute în actul normativ și nu la întreaga valoare achitată de către reclamant.

punctul 5.

Aspecte procedurale relevante

punctul 5.1.

Prin Încheierea de ședință publică din data de 27 martie 2023, pronunțată în același dosar, Înalta Curte de Casație și Justiție (Înalta Curte) a admis în parte cererea de sesizare a Curții de Justiție a Uniunii Europene formulată de recurentul-reclamant A și, în temeiul art. 267 din TFUE, a sesizat Curtea de Justiție a Uniunii Europene cu următoarele întrebări preliminare:

Citat

punctul 1.

Art. 49 și art. 56 TFUE și art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE se interpretează în sensul că se opun unei reglementări care condiționează automat rambursarea cheltuielilor efectuate de persoana asigurată în mod obligatoriu în statul membru de reședință de o evaluare medicală efectuată de către un cadru medical ce furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din acel stat și de emiterea subsecventă a unui bilet de internare de către acesta, fără a fi permisă depunerea de înscrisuri medicale echivalente emise de instituții medicale din sistemul privat de sănătate, chiar și în situația în care internarea a avut loc și serviciul medical a fost prestat în alt stat membru decât cel de reședință al asiguratului?

punctul 2.

Art. 49 și art. 56 TFUE, art. 22 alin. (1) lit. c) din Regulamentul (CEE) nr. 1.408/71, principiile liberei circulații a pacienților și a serviciilor, precum și principiul eficienței și principiul proporționalității se interpretează în sensul că se opun unei reglementări naționale care, în cazul neobținerii autorizării prealabile, stabilește cuantumul serviciilor ce urmează a fi decontate la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de reședință, dacă asistența medicală ar fi fost acordată pe teritoriul său, printr-o formulă de calcul care limitează cuantumul acestei despăgubiri în mod semnificativ comparativ cu costurile efectiv suportate de asigurat în statul membru ce a acordat aceste servicii medicale?

Paragraf

În temeiul art. 412 alin. (1) pct. 7 din Codul de procedură civilă, a suspendat judecarea recursului declarat de recurentul-reclamant A împotriva Sentinței nr. 133 din 30 decembrie 2019, pronunțată de Curtea de Apel Târgu Mureș - Secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal, până la pronunțarea de către Curtea de Justiție a Uniunii Europene a hotărârii preliminare.

punctul 5.2.

La data de 8.09.2025 a fost înaintată de către CJUE copia certificată a originalului Hotărârii Curții pronunțate în Cauza C-489/23 din data de 15.05.2025, motiv pentru care, prin Rezoluția din 9.09.2025, s-a stabilit termen pentru discutarea repunerii pe rol, din oficiu, cu citarea părților.

Paragraf

La termenul din 28.10.2025, cauza a fost repusă pe rol din oficiu.

punctul 6.

Soluția și considerentele Înaltei Curți asupra recursurilor, potrivit prevederilor art. 496 din Codul de procedură civilă.

punctul 6.1.

Elemente de fapt și de drept relevante reținute de prima instanță

Paragraf

Reclamantul a fost diagnosticat cu adenocarcinom de prostată cT2aN0M0 HTA, la data de 8.03.2018, astfel cum rezultă din scrisoarea medicală emisă de Clinica de Urologie și Andrologie Endoplus din Cluj-Napoca, iar dr. E a stabilit indicația de „prostatectomie radicală conform programării“.

Paragraf

Reclamantul a arătat că medicul l-a informat (probabil cu ocazia discuției din momentul consultației din 8.03.2018) că, în afara intervenției clasice, există posibilitatea unei intervenții chirurgicale cu robotul chirurgical daVinci (Robot-asisted radical prostatectomy), dar, deși există un astfel de robot la spitalul de stat din Cluj-Napoca, acesta nu este funcțional, însă exista posibilitatea efectuării acestei intervenții în sistemul privat de sănătate, respectiv la Clinica Sf. Constantin din Brașov.

Paragraf

Reclamantul a decis efectuarea tratamentului în cadrul unui centru cu experiență aflat în străinătate, respectiv în cadrul Spitalului St. Antoniu din Gronau.

Paragraf

Reclamantul a arătat că, având în vedere calitatea sa de asigurat, la începutul lunii aprilie 2018 s-a adresat CAS Mureș, în vederea eliberării formularului E 112, acesta fiind documentul necesar în vederea efectuării tratamentului în străinătate, potrivit prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71. A arătat că a formulat o cerere în acest sens, la care a anexat actele medicale referitoare la stabilirea diagnosticului și tratamentul chirurgical recomandat, însă i s-a refuzat primirea întrucât nu era formulată pe formularul-tip prezentat în acest scop, iar actele prezentate cu această ocazie nu au fost considerate suficiente.

Paragraf

Deoarece B i-a oferit posibilitatea să beneficieze de această intervenție chirurgicală în data de 9.05.2018, întrucât rezervarea unui alt pacient pentru această dată a fost anulată, reclamantul a decis că este benefic pentru el să nu mai aștepte aprobarea CAS Mureș, optând pentru suportarea intervenției din fonduri proprii.

Paragraf

Pentru a rezerva data respectivă în vederea suportării intervenției, reclamantul a efectuat plata acesteia la data de 24.04.2018. Ulterior efectuării acestei plăți și ținând cont de refuzul de înregistrare a cererii de către CAS Mureș, a decis înaintarea cererii către CAS Mureș, prin serviciul poștal, cu confirmare de primire cu conținut declarat.

Paragraf

Reclamantul a mai arătat că intervenția chirurgicală a avut loc la data de 9.05.2018 în Germania, astfel cum rezultă din actele anexate, internarea medicală fiind dispusă pe perioada 8.05.2018-14.05.2018.

Paragraf

Adresa comunicată prin poștă în vederea eliberării formularului E 112, raportat la prevederile Ordinului nr. 592/2008, a fost înregistrată la CAS Mureș cu nr. 17.285 din 11.05.2018.

Paragraf

În urma analizei documentelor depuse de reclamant, CAS Mureș a comunicat acestuia Adresa nr. 18.324 din 17.05.2018, prin care i s-a adus la cunoștință faptul că, pentru a obține formularul european E 112/S2 de la instituție, este necesară completarea cererii-tip adresate către CAS Mureș, care să fie însoțită de mai multe înscrisuri, în concordanță cu prevederile anexei nr. 10A din Normele metodologice aprobate prin Ordinul nr. 592/2008, însă această adresă a fost returnată de Poșta Română, motivul fiind lipsa destinatarului de la domiciliu.

Paragraf

Ulterior, prin Adresa înregistrată la CAS Mureș cu nr. 30.544 din 27.07.2018, reclamantul a solicitat restituirea sumei de 13.069 euro, „reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate la B din cadrul Spitalului Sf. Antoniu din Gronau, Germania, potrivit Facturii fiscale nr. 5.568.975/16.05.2018“, pentru intervenția chirurgicală ce a avut loc în data de 9.05.2018 în Germania, susținând de asemenea că îndeplinește condițiile prevăzute de lege pentru emiterea formularului E 112.

Paragraf

Pârâta a comunicat reclamantului prin Adresa nr. 32.819 din 10.08.2018 faptul că, în conformitate cu legislația în vigoare, emiterea formularului E 112/S2 se face înainte de plecarea persoanei beneficiare. De asemenea, i s-au comunicat acestuia documentele expres prevăzute prin Ordinul nr. 592/2008 ce trebuiau atașate cererii pentru ca acest formular să poată fi eliberat.

Paragraf

Referitor la solicitarea privind restituirea sumei de 13.069 euro, reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate la St. Antonius Hospital Gronau potrivit Facturii nr. (...)/16.05.2018, prin această adresă a fost trimis către reclamant formularul Cerere-tip privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere, cu solicitarea de a atașa acestei cereri documentele expres prevăzute în cuprinsul acesteia „în vederea analizării posibilității de rambursare conform HG 304/2014“.

Paragraf

Prin Cererea-tip privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere înregistrată la CAS Mureș cu nr. 35.820 din 5.09.2018 reclamantul a depus copie de pe documentele prevăzute în cererea menționată la punctele a-d, fără a se transmite însă copie de pe biletul de internare emis de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.

Paragraf

Totodată, reclamantul a depus și plângerea prealabilă formulată împotriva Adresei nr. 32.819 din 10.08.2018 emise de pârâtă.

Paragraf

Prin Adresa nr. 38.636 din 1.10.2018 pârâta i-a adus la cunoștință reclamantului faptul că din analiza documentelor depuse rezultă că nu sunt îndeplinite criteriile de eligibilitate prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 potrivit cărora serviciile medicale spitalicești care au fost acordate într-un alt stat membru al UE trebuie să fie urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu precizarea ca, în măsura în care deține documente suplimentare, să le depună la sediul instituției. În temeiul art. 3 alin. (8) din capitolul II din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, cererea acestuia privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere nu a fost aprobată.

Paragraf

La data de 29.10.2018, reclamantul a depus Plângerea prealabilă înregistrată la CAS Mureș cu nr. 41.883 din 29.10.2018, împotriva Adresei nr. 38.636 din 1.10.2018.

Paragraf

Prin Adresa nr. 45.059 din 21.11.2018 pârâta a răspuns acestei plângeri prealabile, menținându-și poziția anterioară de respingere a cererii de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al UE.

Paragraf

Reclamantul a înregistrat la 31.01.2019 pe rolul Curții de Apel Târgu Mureș prezenta cerere, precizată la 1.04.2019.

punctul 6.2.

Analiza motivului de recurs prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă

punctul (I)

În cadrul acestui motiv, recurentul a susținut că prima instanță a încălcat principiul egalității armelor în cursul cercetării judecătorești prin modalitatea de administrare a probatoriilor.

Paragraf

Ceea ce a criticat recurentul este faptul că, în opinia sa, prima instanță a realizat în mod defectuos cercetarea judecătorească, acordând susținerilor părților pârâte o valoare probatorie sub aspectul dacă operația a cărei contravaloare se solicită este sau nu inclusă în pachetul de servicii de bază, respectiv se decontează sau nu din fondurile Casei de Asigurări de Sănătate Mureș.

Paragraf

În esență, recurentul critică respingerea cererii sale de probatoriu constând în emiterea unor adrese către anumite unități spitalicești, ce urmăreau să dovedească că operația de prostatectomie radicală este decontată din bugetul casei de asigurări de sănătate, respectiv este inclusă în pachetul de servicii de bază. A susținut că instanța nu a arătat în concret de ce aceste adrese nu sunt utile, concludente și pertinente cauzei, ci s-a limitat să le respingă, invocând o presupusă imposibilitate de depunere a acestor informații, care nu au legătură cu prezenta cauză, și și-a întemeiat hotărârea exclusiv pe informațiile furnizate de pârâtă și de casa de asigurări de sănătate. Procedând în acest fel, a considerat că prima instanță a încălcat principiul egalității armelor, respectiv dreptul reclamantului la un proces echitabil, cât timp hotărârea judecătorească se bazează exclusiv pe susținerile pârâtei. În fine, recurentul a arătat că această imposibilitate avută în vedere de instanță nu rezultă din cuprinsul actelor dosarului și nici din uzanțele administrative, fiind prin urmare lipsită de orice suport, iar modalitatea în care instanța s-a pronunțat este criticabilă și din prisma prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă.

Paragraf

Înalta Curte constată că aceste critici privesc modalitatea de încuviințare și de evaluare a probatoriului administrat în fața primei instanțe, coroborarea acestuia cu susținerile părților și formarea convingerii intime a judecătorului cu privire la soluția dată cauzei. Or, în faza procesuală a recursului nu pot fi analizate aspecte de fapt ce țin de utilitatea, concludența sau pertinența probatoriului, nici modalitatea de evaluare a acestuia de către prima instanță, deoarece reprezintă aspecte de temeinicie a hotărârii judecătorești, ce scapă controlului de legalitate efectuat de instanța învestită cu soluționarea recursului.

Paragraf

Având în vedere atât motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă, cât și pe cel prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă, Înalta Curte observă că prima instanță a pronunțat o hotărâre motivată și nu există niciun element care să indice caracterul arbitrar al modalității în care instanța a aplicat legislația relevantă pentru faptele cauzei.

Paragraf

Criticarea rațiunii pentru care prima instanță a constatat imposibilitatea de obținere a informațiilor cerute de către recurent nu reprezintă un aspect de drept, ci tot unul de fapt, având legătură cu utilitatea probei refuzate a fi administrată.

Paragraf

Faptul că prima instanță a îmbrățișat un punct de vedere al uneia dintre părți este o consecință a modalității în care aceasta și-a format convingerea ca urmare a analizei probatoriului administrat, dar nu poate determina de plano concluzia încălcării principiului egalității armelor (ambele părți au avut posibilitatea de a-și exprima punctul de vedere) și nici pe aceea a unei insuficiente motivări a sentinței.

Paragraf

Cum stabilirea situației de fapt este atributul exclusiv al instanțelor de fond, iar instanței de recurs nu îi sunt permise o cenzură de temeinicie a hotărârii atacate, nici modificarea situației de fapt și nici reaprecierea probatoriului cauzei, criticile privind modalitatea de reținere a situației de fapt trebuie să fie circumstanțiate unor susțineri care să releve o evidentă încălcare a prevederilor art. 425 din Codul de procedură civilă

Paragraf

În modalitatea de constatare a situației de fapt de către prima instanță, Înalta Curte nu poate identifica o omisiune esențială a argumentației, iar explicitarea în detaliu a elementelor de fapt evaluate prin prisma probatoriului ce au format convingerea instanței nu reprezintă un element impus de lege; formarea convingerii intime a judecătorului cu privire la situația de fapt nu poate fi supusă cenzurii instanței de recurs.

Paragraf

Pe de altă parte, în faza procesuală a recursului a fost încuviințată emiterea unor adrese către Institutul Clinic Fundeni și către Spitalul Clinic C.F. Cluj, cu întrebarea dacă intervenția medicală constând în prostatectomie radicală asistată robotic pe robot de chirurgie daVinci este cuprinsă în pachetul de servicii medicale decontate din FNUASS, precum și a unor adrese către Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș și către Spitalul din Târgu Mureș, cu întrebarea dacă intervenția medicală constând în prostatectomie radicală (adică indiferent de metoda de operare) este cuprinsă în pachetul de servicii medicale decontate din FNUASS; în subsidiar, în toate adresele s-a solicitat ca, în ipoteza unui răspuns afirmativ, să se indice tariful suportat în România prin sistemul de asigurări de sănătate, cu indicarea separată a costurilor aferente intervenției chirurgicale, respectiv a costurilor cu spitalizarea; de asemenea, s-a menționat că perioada de referință pentru care se solicită aceste informații este aprilie 2018 și până în prezent (Încheierea de ședință din data de 27 septembrie 2022).

punctul (II)

Un alt argument invocat de recurent este acela că instanța a încălcat dreptul reclamantului la un proces echitabil, respectiv dispozițiile art. 14 alin. (4) din Codul de procedură civilă, prin aceea că a acordat o eficiență covârșitoare unor aspecte care nu au făcut obiectul unei dezbateri litigioase, pentru a da posibilitatea reclamantului de a se apăra (refuzul de înregistrare a cererii din cursul lunii aprilie este un act administrativ care nu a fost contestat sub aspectul legalității prin cererea de chemare în judecată, deși în opinia reclamantului-recurent acesta este un simplu aspect de fapt necontestat de pârâtă, prin urmare dovedit; că nu există o recomandare medicală dată de un cadru medical, considerând că scrisoarea medicală nu poate fi considerată o evaluare, întrucât nu se recomandă operația asistată robotic).

Paragraf

Înalta Curte constată că, în ceea ce privește motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă, casarea unei hotărâri se poate cere atunci când, prin hotărârea dată, instanța a încălcat regulile de procedură a căror nerespectare atrage sancțiunea nulității.

Paragraf

Chiar dacă sub imperiul acestui motiv de recurs se includ cele mai variate neregularități de ordin procedural, care privesc atât nesocotirea normelor de ordine publică, cât și a celor stabilite în interesul exclusiv al părților, pretinsa neregularitate invocată de recurenți nu se circumscrie aspectelor de nulitate/nelegalitate reglementate.

Paragraf

Astfel, din perspectiva celui de-al doilea set de argumente referitoare la încălcarea de către instanță a principiului contradictorialității, cu toate valențele sale, ce includ și dreptul la apărare, Înalta Curte constată că aspectele apreciate de recurentă ca nefiind puse în discuția contradictorie a părților reprezintă, în realitate, componente ale raționamentelor logico-juridice prezentate de judecătorul fondului în susținerea soluției pronunțate și care vizează maniera de interpretare a forței probante a probelor administrate ori modul de aplicare și de interpretare dat de instanță normelor de drept material și procedural.

Paragraf

Or, acestea nu reprezintă aspecte pe care, în virtutea prevederilor art. 14 alin. (5) din Codul de procedură civilă, coroborat cu art. 224 din același act normativ, instanța era obligată să le pună în discuția contradictorie a părților, fiind doar componente ale procesului deliberativ ce stă la baza pronunțării hotărârii judecătorești adoptate și care reprezintă o valență a principiilor iura novit curia și da mihi factum, dabo tibi ius, care statuează că, pe baza faptelor stabilite, instanța va aplica, în mod independent, norma de drept incidentă acestora.

Paragraf

Hotărârea judecătorească este rezultatul unui proces logic de analiză a probelor administrate, desfășurat în scopul aflării adevărului, care se realizează la momentul deliberării, deci, evident, ulterior închiderii dezbaterilor.

Paragraf

Un astfel de proces de analiză, care este necesar stabilirii stării de fapt desprinse din probatoriul administrat se realizează inclusiv prin înlăturarea unor probe și reținerea altora, ca urmare a unor raționamente logice, aparține însă doar instanței.

Paragraf

Totodată, Înalta Curte reține că un astfel de proces al „judecății“ este reflectat de judecător în cuprinsul motivării hotărârii judecătorești, care reprezintă în esență (astfel cum a reținut și Curtea Constituțională în pct. 50 al Deciziei nr. 233 din 7 aprilie 2021) fixarea, prin redactare, a silogismului judiciar, care explică și justifică soluția și reprezintă o garanție că rezultatul judecății este expresia deliberării, în mod esențial sub aspectul conținutului.

Paragraf

Pe cale de consecință, nu se poate reține încălcarea principiului contradictorialității, câtă vreme nu există o obligație a judecătorului fondului de a pune în discuția contradictorie a părților componente ale silogismelor proprii, prin care acesta, folosind logica juridică pentru fundamentarea aspectelor dezlegate, a ajuns la soluția pronunțată. De altfel, dacă s-ar proceda în modul evocat de recurent s-ar crea premisele unei antepronunțări, de natură a impieta garanția de imparțialitate a judecătorului.

Paragraf

Ca urmare, nici din această perspectivă nu se poate reține incidența prevederilor art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă.

punctul (III)

A mai invocat recurentul faptul că o altă cauză de nulitate a prezentei hotărâri constă în aceea că instanța nu s-a pronunțat asupra legalității actului administrativ individual în limitele motivării date de autoritate, ci a suplinit motivarea actului administrativ prin considerentele expuse (deși autoritatea pârâtă a considerat că nu a făcut dovada unui bilet de internare, instanța a considerat că nu a făcut dovada unei evaluări medicale prealabile). Recurentul a invocat și pe acest aspect încălcarea dreptului la un proces echitabil, a principiului contradictorialității și a principiului egalității părților în cursul procesului civil.

Paragraf

Înalta Curte constată, din această perspectivă, că aspectul invocat de recurent reprezintă un argument ce intră sub incidența modalității de interpretare și aplicare a legii și a modalității de formare a raționamentului și silogismului juridic ce au stat la baza hotărârii recurate [deci a motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă], iar nu un aspect procedural în sine.

Paragraf

În concluzie, motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă este nefondat.

punctul 6.3.

Analiza motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă

Paragraf

Recurentul a susținut că instanța nu a analizat și nu s-a pronunțat asupra unor aspecte esențiale ale cauzei, precum și faptul că unele considerente ale instanței sunt străine cauzei.

Paragraf

În ceea ce privește nepronunțarea asupra unor aspecte esențiale ale cauzei, recurentul a invocat următoarele:

instanța nu a făcut nicio referire la legalitatea prevederii necesității unui bilet de internare și a reținut că cerința din dreptul intern este concordantă cu norma europeană și că este rezonabilă pentru evitarea risipei de resurse financiare, tehnice și umane;

a realizat o confuzie între lipsa solicitării autorizației prealabile și refuzul acordării acesteia;

deși a solicitat rambursarea sumei achitate în temeiul a două cauze juridice distincte, Curtea nu a analizat aceste susțineri;

instanța nu a analizat criticile referitoare la stabilirea sumei de către casa de asigurări de sănătate în vederea decontării, prin raportare la principiul protecției efective a dreptului și al liberei circulații a serviciilor, nedezvoltând considerente proprii, ci limitându-se la a relua prevederile directivei;

argumentul reclamantului referitor la excluderea de la decontare a tratamentelor aplicate pentru diagnostice stabilite pe baza unor proceduri efectuate în străinătate, operațiuni acoperite de libera circulație a serviciilor, nu a fost analizat;

instanța a ales să ignore majoritatea criticilor de nelegalitate invocate (faptul că are dreptul la plata integrală a serviciilor medicale întrucât are dreptul să îi fie eliberat formularul E 112; faptul că autoritatea a avut în vedere o situație de fapt eronată, considerând în mod greșit că nu a făcut dovada unui bilet de internare; faptul că interpretarea legii naționale aplicabile este eronată) și a avut în vedere aspecte care nu se regăsesc în cuprinsul actului administrativ (faptul că cererea de eliberare a formularului este făcută după achitarea sumei; faptul că lipsește evaluarea prealabilă; faptul că serviciul nu se află cuprins în pachetul de servicii de bază);

instanța nu a analizat nici susținerile reclamantului întemeiate pe jurisprudența CJUE, în special considerentele expuse pe Hotărârea Elchinov.

Paragraf

Recurentul a invocat și faptul că există considerente străine de natura pricinii:

considerentele instanței privind necesitatea autorizării prealabile, necesitatea unei evaluări prealabile, observațiile privind nota de calcul prin raportare la rubricile pe care trebuie să le cuprindă; comportamentul autorității cu ocazia analizei legalității actelor administrative individuale, de vreme ce aceasta era sesizată cu solicitări distincte;

deși principala susținere a reclamantului consta în faptul că acesta a făcut dovada unei evaluări medicale în sensul art. 3 din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, instanța a reținut că aceasta nu îndeplinește cerințele impuse de lege pentru că recomandarea este de „prostatectomie radicală conform programării“, și nu efectuarea unei intervenții chirurgicale asistate robotic daVinci.

Paragraf

În fine, recurentul a invocat și faptul că reținerile primei instanțe asupra temeiniciei cererii sale de rambursare, prin care interpretează dispozițiile directivei, sunt eronate.

Paragraf

Cu privire la toate aceste aspecte, Înalta Curte constată că obligația instanței de a-și motiva hotărârea adoptată, consacrată legislativ în dispozițiile art. 425 din Codul de procedură civilă, are în vedere stabilirea în considerentele hotărârii a situației de fapt expuse în detaliu, încadrarea în drept, examinarea argumentelor părților și punctul de vedere al instanței față de fiecare argument relevant și, nu în ultimul rând, raționamentul logico-juridic care a fundamentat soluția adoptată. Aceste cerințe legale sunt impuse de însăși esența înfăptuirii justiției, iar forța de convingere a unei hotărâri judecătorești rezidă din raționamentul logico-juridic clar explicitat și întemeiat pe considerente de drept.

Paragraf

Totodată, omisiunea primei instanțe de a oferi o motivare, în condițiile art. 425 din Codul de procedură civilă, sub aspectele învederate mai sus, echivalează cu omisiunea de pronunțare asupra acțiunii, căci nu se poate stabili o asociere logică între dispozitiv și considerente, ca elemente componente esențiale și obligatorii ale hotărârii judecătorești.

Paragraf

Înalta Curte mai arată și că, în acord cu dispozițiile art. 22 alin. (2) din Codul de procedură civilă, revine judecătorului de fond sarcina ca, în soluționarea cererii de chemare în judecată, să stabilească situația de fapt specifică procesului, iar în funcție de aceasta să aplice normele juridice incidente.

Paragraf

Or, instanța de fond a arătat în mod expres motivele pentru care a ajuns la soluția adoptată; Înalta Curte apreciază că sentința civilă recurată respectă dispozițiile art. 22 alin. (2) și ale art. 425 din Codul de procedură civilă.

Paragraf

Astfel, prima instanță a expus silogismul logico-juridic ce a stat la baza soluției pronunțate, fiind clare rațiunile avute în vedere de instanță.

Paragraf

De altfel, se constată că prin argumentele aduse pe această cale se invocă în esență o eventuală greșită interpretare și aplicare a legii, aspecte ce vor fi verificate în cadrul motivului de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă invocat în cuprinsul recursului, dar motivarea insuficientă nu poate fi reținută raportat la sentința atacată. Instanța are obligația de a răspunde argumentelor esențiale invocate de părți, iar nu tuturor subargumentelor aduse de acestea. Astfel, așa cum s-a statuat în paragraful 20 al Deciziei pronunțate în Cauza Gheorghe Mocuța împotriva României:

Citat

Paragraf

În continuare, Curtea reiterează că, deși art. 6 § 1 obligă instanțele să își motiveze hotărârile, acesta nu poate fi interpretat ca impunând un răspuns detaliat pentru fiecare argument (a se vedea Van de Hurk împotriva Țărilor de Jos, 19 aprilie 1994, pct. 61, seria A nr. 288). De asemenea, Curtea nu are obligația de a examina dacă s-a răspuns în mod adecvat argumentelor. Instanțele trebuie să răspundă la argumentele esențiale ale părților, dar măsura în care se aplică această obligație poate varia în funcție de natura hotărârii și, prin urmare, trebuie apreciată în lumina circumstanțelor cauzei (a se vedea, alături de alte hotărâri, Hiro Balani împotriva Spaniei, 9 decembrie 1994, pct. 27, seria A nr. 303-B).

Paragraf

Mai reține instanța de recurs că argumentele invocate de reclamant ca fiind neanalizate de către prima instanță au primit fie un răspuns direct, fie unul implicit prin raportare la considerentele reținute de prima instanță ca fiind esențiale în soluționarea cauzei; or, selecția argumentelor esențiale și neesențiale sau modalitatea de construire a raționamentului reprezintă chestiuni ce implică corecta aplicare a legii, iar nu nemotivarea, motivarea insuficientă sau contradictorie ca și critică a hotărârii.

Paragraf

Se constată, de altfel, că prima instanță a răspuns argumentului legat de neconformitatea cu dreptul UE și

Paragraf

jurisprudența CJUE a impunerii cerinței existenței unei evaluări medicale efectuate de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, instituită prin art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 atacată; a răspuns și argumentului legat de incidența în cauză a jurisprudenței CJUE din Cauza Elchinov 173/09; a considerat că reclamantul face confuzie între lipsa solicitării autorizației prealabile și refuzul acordării acesteia, iar argumentația în sens contrar din recurs nu poate intra sub incidența criticii de nemotivare a sentinței; prima instanță a reținut că motivele de respingere a cererii reclamantului sunt aplicabile ambelor petite formulate.

Paragraf

Ca urmare, aplicând cele statuate mai sus la prezenta cauză, Înalta Curte observă că prima instanță a pronunțat o hotărâre motivată și nu există niciun element care să indice caracterul arbitrar al modalității în care instanța a aplicat legislația relevantă pentru faptele cauzei.

Paragraf

În concluzie, motivul de casare prevăzut de art. 488 alin. (1) pct. 6 din Codul de procedură civilă este nefondat.

punctul 6.4.

Analiza criticilor întemeiate pe art. 488 alin. (1) pct. 8 din Codul de procedură civilă

punctul 6.4.1.

Analiza criticilor referitoare la greșita aplicare a legii prin respingerea ca nefondat a capătului de cerere având ca obiect cererea de anulare parțială a prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 304/2014

punctul 6.4.1.1.

Recurentul a susținut că hotărârea a fost pronunțată - în ceea ce privește primul capăt de cerere - cu încălcarea dispozițiilor art. 56 din Tratatul de funcționare a Uniunii Europene, a prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, astfel cum au fost interpretate prin Hotărârea din data de 5 octombrie 2010, pronunțată de Curtea de Justiție a Comunității Europene în Cauza C-173/09 Georgi Ivanov Elchinov, a prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și ale Directivei 2011/24/UE.

Paragraf

Trecând peste criticile legate de insuficienta motivare a sentinței, care au fost deja înlăturate la punctul anterior al prezentelor considerente, Înalta Curte constată că un prim aspect invocat de recurent se referă la faptul că prevederea din cadrul Hotărârii Guvernului nr. 304/2014 a condiției referitoare la existența unei „evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare“ contravine dreptului european. A mai arătat recurentul că aspectele care duc la concluzia că este încălcat dreptul european constau în faptul că sunt decontate doar serviciile medicale spitalicești care au fost acordate într-un stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate în România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare. Prin aceasta se condiționează decontarea tratamentului efectuat în străinătate de emiterea unui bilet de internare, deși faptul că pacientul suportă tratamentul în alt stat duce la concluzia logică că nu se va emite bilet de internare; totodată, decontarea tratamentului este condiționată de stabilirea diagnosticului în țară.

Paragraf

Ca o primă precizare, Înalta Curte constată că, deși părțile sau referit în mod eronat la prevederile art. 3 alin. (1) lit. a) pct. (i) din actul normativ, conținutul avut în vedere de către părți prin redarea lui explicită în cuprinsul actelor procesuale întocmite și prin argumentele formulate, precum și cel avut în vedere de instanța supremă cu ocazia efectuării trimiterii preliminare la CJUE ca fiind incidente cauzei, a fost acela al art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră.

Paragraf

Potrivit acestui text, în forma în vigoare la data declanșării litigiului:

Paragraf

Art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i)

Citat

Alineatul (1)

La solicitarea scrisă a asiguratului, a unui membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau a unei persoane împuternicite de acesta, însoțită de documente justificative, casa de asigurări de sănătate rambursează contravaloarea asistenței medicale transfrontaliere acordate pe teritoriul unui stat membru al Uniunii Europene și plătite de acesta, la nivelul tarifelor prevăzute la art. 4 dacă:

Paragraf

(...) b) sunt respectate următoarele criterii de eligibilitate:

punctul (I)

serviciile medicale spitalicești au fost acordate întrun alt stat membru al Uniunii Europene, ca urmare a unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, cu excepția situațiilor prevăzute la art. 1 nr. crt. 2 și a situațiilor care se încadrează în criteriile care permit internarea fără bilet de internare prevăzute în Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Paragraf

În soluționarea acestor critici, Înalta Curte va avea în vedere cu prioritate cele statuate de instanța europeană în considerentele și dispozitivul deciziei pronunțate în Cauza C489/23.

Paragraf

Prin hotărârea menționată, instanța europeană a statuat în sensul că „art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24, citit în lumina art. 56 TFUE, trebuie interpretat în sensul că se opune unei reglementări naționale care condiționează rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere suportate de persoana asigurată în statul membru de afiliere de o evaluare medicală efectuată de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat și finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane“.

Paragraf

În drept, prin bilet de internare, în sensul normelor interne, se înțelege modelul unic al biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătății să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate.

Paragraf

Prin prima întrebare adresată instanței europene pe calea trimiterii preliminare ce a făcut obiectul Cauzei C-489/23 s-a solicitat să se stabilească dacă art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24, citit în lumina art. 56 din TFUE, trebuie interpretat în sensul că se opune unei reglementări naționale care condiționează rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere suportate de persoana asigurată în statul membru de afiliere de o evaluare medicală efectuată de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate al acestui stat și finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane.

Paragraf

Prin hotărârea pronunțată de CJUE s-a statuat în sensul că din modul de redactare a art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24 reiese că un stat membru de afiliere poate, sub rezerva limitelor pe care le prevede această dispoziție, să impună unei persoane asigurate care solicită rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere aceleași condiții, criterii de eligibilitate și formalități de reglementare și administrative pe care le-ar impune dacă asistența medicală respectivă ar fi acordată pe teritoriul său. Aceasta poate include, după cum precizează dispoziția menționată, o evaluare de către un profesionist în domeniul sănătății sau un administrator de servicii medicale care furnizează servicii sistemului obligatoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate din statul membru de afiliere, cum ar fi medicul generalist sau medicul primar la care pacientul este înregistrat, dacă acest lucru este necesar pentru determinarea dreptului individual al pacientului la asistență medicală. Rezultă astfel din termenii dispoziției amintite că un stat membru poate, în principiu, să impună ca persoana asigurată în statul membru de afiliere să se supună unei evaluări medicale efectuate de un medic din cadrul „sistemului obligatoriu de securitate socială“ sau din cadrul „sistemului național de sănătate din acest stat“.

Paragraf

În ceea ce privește contextul în care se înscrie art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24, s-a reținut că art. 1 alin. (4) din această directivă prevede printre altele că nicio dispoziție a acesteia nu obligă un stat membru să ramburseze costurile asistenței medicale acordate de furnizorii de servicii medicale stabiliți pe teritoriul său dacă furnizorii respectivi nu fac parte din sistemul de securitate socială sau din sistemul de sănătate publică al statului membru respectiv.

Paragraf

A mai reținut instanța europeană că din interpretarea literală și contextuală a art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24 rezultă că această dispoziție nu se opune, sub rezerva limitelor pe care le prevede în mod expres și care vor trebui examinate în cele ce urmează, ca un stat membru de afiliere să impună, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere, ca această rambursare să fie condiționată de o evaluare medicală a persoanei asigurate efectuată de un medic din sistemul public de sănătate sau de asigurări de sănătate din acest stat membru și care a fost finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane.

Paragraf

Rezultă că statele membre dispun de o largă marjă de apreciere pentru a stabili modalitățile și condițiile de rambursare a serviciilor de asistență medicală transfrontalieră, astfel încât ele pot prevedea ca asemenea servicii să fie supuse anumitor condiții, precum cea a unei evaluări medicale a persoanei asigurate în statul membru de afiliere de către un medic care face parte exclusiv din sistemul public de sănătate sau de asigurări de sănătate din acest stat membru, finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane.

Paragraf

Cu toate acestea, trebuie să se verifice dacă această condiție națională respectă limitele prevăzute la art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24. În această privință trebuie amintit că această dispoziție precizează în ultima sa teză că condițiile, criteriile de eligibilitate și formalitățile de reglementare și administrative impuse în temeiul acestui alineat nu pot să fie discriminatorii sau să constituie un obstacol în calea, printre altele, a liberei prestări a serviciilor garantate de art. 56 din TFUE, cu excepția cazului în care acest obstacol este justificat în mod obiectiv de cerințe de planificare referitoare la asigurarea unui acces suficient și permanent la o gamă echilibrată de tratamente de înaltă calitate în statul membru în cauză sau la dorința de a controla costurile și de a evita, pe cât posibil, orice risipă de resurse financiare, tehnice și umane.

Paragraf

Deși a reținut că, având în vedere că această condiție se aplică deopotrivă asistenței medicale transfrontaliere și celei naționale, ea nu este discriminatorie, instanța europeană a constatat că reglementarea națională în discuție în litigiul principal constituie un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor, garantată la art. 56 din TFUE. Astfel, impunând persoanei afiliate la sistemul român de securitate socială, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale acordate în alt stat membru, să se supună unei evaluări medicale efectuate de un medic din sistemul public român de asigurări de sănătate și să obțină din partea acestui medic, în urma evaluării, un document care autorizează internarea sa, cu toate că, în cadrul unor îngrijiri spitalicești transfrontaliere, cel mai adesea o asemenea evaluare va fi realizată și un asemenea document va fi în mod normal întocmit de un cadru medical care își desfășoară activitatea în statul membru pe teritoriul căruia urmează să fie acordate îngrijirile medicale, reglementarea română impune o condiție de natură să aibă un efect disuasiv asupra recurgerii la serviciile medicale transfrontaliere.

Paragraf

Rezultă că obiectivul general de menținere a echilibrului financiar al sistemului de securitate socială nu este, în niciun caz, susceptibil să justifice, în temeiul art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24, condiția prin care persoanei asigurate i se impune efectuarea unei evaluări medicale de către un medic din cadrul sistemului public de sănătate sau de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere, finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane.

Paragraf

Astfel, „chiar dacă nu poate fi exclus ca această condiție să permită asigurarea unui control al costurilor și evitarea pe cât posibil a oricărei risipe de resurse financiare rezultate printre altele din spitalizări inutile care ar fi prescrise de medici care, nefăcând parte din sistemul public de sănătate sau de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere, nu ar fi constrânși de necesitatea de a controla cheltuielile publice, trebuie să se constate, în orice caz, că o asemenea condiție nu apare ca fiind conformă cu principiul proporționalității amintit la punctul 50 din prezenta hotărâre. Astfel, după cum a subliniat Comisia Europeană în observațiile sale scrise, legiuitorul român ar fi putut avea în vedere măsuri mai puțin restrictive, precum instituirea unei proceduri de acceptare a certificatelor sau a rapoartelor medicale echivalente, însoțită de o verificare a justeții aparente a diagnosticului și a pertinenței tratamentului propus“ (paragraful 54).

Paragraf

În concluzie, instanța europeană a reținut că „reglementarea națională în discuție în litigiul principal, în măsura în care îi impune persoanei asigurate, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere, să se supună unei evaluări medicale efectuate de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate al statului membru de afiliere și finalizate prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane, implică un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor care nu poate fi justificat în temeiul art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24, interpretat în lumina art. 56 TFUE“ (paragraful 55).

Paragraf

Înalta Curte constată, astfel, că sunt fondate criticile de nelegalitate a sentinței, raportat la încălcarea dispozițiilor art. 56 din Tratatul de funcționare a Uniunii Europene și ale Directivei 2011/24/UE, astfel cum au fost interpretate prin Hotărârea pronunțată în Cauza C-489/23, și că instituirea condiției din art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, constând în existența unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, contravine dreptului european.

Paragraf

În același sens s-a pronunțat CJUE în altă cauză (Hotărârea Curții din 6 octombrie 2021 în Cauza C-538/19), care se referea la o condiție similară impusă de Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 729/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice privind rambursarea și recuperarea cheltuielilor reprezentând asistența medicală acordată în baza documentelor internaționale cu prevederi în domeniul sănătății la care România este parte, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 545 din 5 august 2009, cu modificările și completările ulterioare, ordin abrogat prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 ce face obiectul prezentei cauze.

Paragraf

Astfel, în cauza amintită CJUE a statuat în sensul că „art. 20 din Regulamentul nr. 883/2004 coroborat cu art. 26 alin. (4) din Regulamentul nr. 987/2009 nu impune ca opinia medicală care susține o cerere de autorizare prealabilă pentru un tratament acordat în alt stat membru decât cel de reședință al persoanei asigurate să fie emisă de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al acestei persoane și nici nu împiedică luarea în considerare, în cursul procedurii de autorizare, a unei a doua opinii medicale emise de un medic care își desfășoară activitatea în statul membru în care persoana respectivă are intenția de a se deplasa pentru a beneficia de acest tratament“ (paragraful 44).

Paragraf

Deși în cauza amintită reclamantul invocase o opinie medicală emisă în alt stat membru decât statul membru de reședință, ce prescria un tratament alternativ și care nu fusese avută în vedere de autoritatea națională ca îndeplinind condiția legală, considerațiile din această hotărâre demonstrează modalitatea unitară de interpretare de către CJUE a acestei chestiuni:

Citat

Paragraf

În consecință, o reglementare națională care impune ca o cerere de autorizare în vederea unui tratament în afara statului membru de reședință să fie însoțită de un raport medical care să stabilească diagnosticul, precum și tratamentul care trebuie urmat, emis de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate național, impune o condiție care le depășește pe cele prevăzute la art. 20 din Regulamentul nr. 883/2004“ (paragraful 45).

Paragraf

Reiese din considerentele acestei hotărâri că și în această cauză pârâtul a invocat necesitatea de a garanta echilibrul financiar al sistemului național de îngrijiri medicale și un control al costurilor, precum și de a evita pe cât posibil orice risipă a resurselor financiare, tehnice și umane. CJUE a arătat că obiectivul invocat poate fi atins prin instituirea unei proceduri de autorizare care să garanteze, în vederea întocmirii unui raport medical de către un medic care își desfășoară activitatea în sistemul public de asigurări de sănătate din statul membru de reședință al persoanei asigurate, raport care cuprinde diagnosticul și tratamentul recomandat pentru aceasta, luarea în considerare efectivă a unei a doua opinii medicale emise în alt stat membru, care recomandă un tratament alternativ la fel de adaptat stării de sănătate a acestei persoane, însă fără inconvenientele primului tratament. În concluzie, s-au arătat următoarele: „condiționarea eliberării unei autorizații în temeiul art. 20 din Regulamentul nr. 883/2004 de prezentarea unui raport medical întocmit de un medic din cadrul sistemului public de asigurări de sănătate din statul de reședință al persoanei asigurate constituie o restricție disproporționată privind libera prestare a serviciilor consacrată la art. 56 TFUE care, în plus, echivalează în practică cu a împiedica instituția competentă să verifice respectarea condițiilor pentru eliberarea obligatorie a acestei autorizații, astfel cum s-a constatat la punctele 45 și 46 din această hotărâre.“

Paragraf

În concluzie, o asemenea condiție nu apare ca fiind conformă cu principiul proporționalității, iar legiuitorul român ar fi putut avea în vedere măsuri mai puțin restrictive, precum instituirea unei proceduri de acceptare a certificatelor sau a rapoartelor medicale echivalente, însoțită de o verificare a justeții aparente a diagnosticului și a pertinenței tratamentului propus.

Paragraf

Principiul supremației dreptului european este un principiu general aplicabil în domeniul dreptului Uniunii Europene, care garantează preeminența dreptului adoptat la nivel european în raport cu dreptul național al statelor membre UE, alături de principiul efectului direct și de principiul aplicabilității imediate.

Paragraf

Conform prevederilor art. 148 din Constituția României:

Citat

Paragraf

Integrarea în Uniunea Europeană

Alineatul (1)

Aderarea României la tratatele constitutive ale Uniunii Europene, în scopul transferării unor atribuții către instituțiile comunitare, precum și al exercitării în comun cu celelalte state membre a competențelor prevăzute în aceste tratate, se face prin lege adoptată în ședința comună a Camerei Deputaților și Senatului, cu o majoritate de două treimi din numărul deputaților și senatorilor.

Alineatul (2)

Ca urmare a aderării, prevederile tratatelor constitutive ale Uniunii Europene, precum și celelalte reglementări comunitare cu caracter obligatoriu, au prioritate față de dispozițiile contrare din legile interne, cu respectarea prevederilor actului de aderare.

Alineatul (3)

Prevederile alin. (1) și (2) se aplică, în mod corespunzător, și pentru aderarea la actele de revizuire a tratatelor constitutive ale Uniunii Europene.

Alineatul (4)

Parlamentul, Președintele României, Guvernul și autoritatea judecătorească garantează aducerea la îndeplinire a obligațiilor rezultate din actul aderării și din prevederile alin. (2).

Paragraf

Conform considerentelor statuate în Cauza Costa c./F al cărei obiect a fost conflictul dintre dreptul comunitar (în prezent, dreptul UE) și o lege italiană posterioară, dacă dispozițiile legale interne, indiferent de modul în care ar fi adoptate sau formulate, nu ar avea prioritate față de regulile juridice care rezultă din Tratat, un izvor independent de drept, dreptul comunitar ar fi privat de caracterul său de sistem juridic al unei comunități și însuși fundamentul juridic al Comunității ar fi pus la îndoială. Raționamentul Curții de Justiție în această cauză se bazează pe trei argumente complementare: aplicabilitatea directă și imediată a dreptului Uniunii, atribuirea de competențe Uniunii, atribuire prin care se limitează în mod corespunzător drepturile suverane ale statelor membre și necesitatea asigurării uniformității aplicării dreptului UE în întreg spațiul acesteia. Supremația la care dreptul UE se referă este una relativă, dreptul european având supremație doar în raport cu o anumită parte a dreptului național, iar nu în raport cu întregul drept statal în cauză.

Paragraf

Supremația dreptului european nu este o supremație propriuzisă, absolută, ea nu va aduce atingere dreptului național și independenței legislative a statelor membre în afara cadrului deja stabilit de către părți, ci reprezintă o prioritate de aplicare a dreptului UE, deoarece acest principiu nu obligă statele membre la abrogarea, anularea sau invalidarea normelor interne contrare legislației europene, ci îndeamnă la a nu fi aplicate în speța dedusă judecății și la a da prioritate de aplicare prevederilor cu aplicabilitate directă din dreptul Uniunii.

Paragraf

Normele din dreptul intern astfel neaplicate nu dispar din ordinea juridică națională, ci rămân valide și pot fi oricând aplicate la situații de fapt în care nu există riscul interferenței cu competența UE.

Paragraf

Prioritatea funcționează în raport cu toate normele naționale și impune tuturor organelor statelor membre, inclusiv jurisdicțiilor constituționale, obligația de a lăsa neaplicată orice normă națională, fie ea și de natură constituțională, în cazul unui conflict cu o normă de drept al UE.

Paragraf

Prioritatea de aplicare a dreptului Uniunii, atât în ceea ce privește dreptul originar, cât și cel derivat, a fost întărită și prin Cauza Administrazione delle Finanze dello Stato c. Simmenthal SpA C.J.C.E., Cauza 106/77, Hotărârea din 9 martie 1978. În considerentele acesteia s-a statuat în sensul că, în conformitate cu principiul priorității dreptului comunitar, raportul dintre prevederile Tratatului și cele ale dispozițiilor direct aplicabile adoptate de instituții, pe de o parte, și dreptul intern al statelor membre, pe de altă parte, este de așa natură încât prevederile și dispozițiile comunitare nu numai că fac automat inaplicabile, încă de la intrarea lor în vigoare, orice prevederi contrare în vigoare ale dreptului intern, dar - atâta vreme cât ele reprezintă o parte integrantă a ordinii juridice aplicabile pe teritoriul fiecărui stat membru și au prioritate față de aceasta - împiedică și adoptarea validă a unor noi reglementări naționale în măsura în care acestea ar fi incompatibile cu prevederile dreptului comunitar. Într-adevăr, orice recunoaștere a unui efect juridic al unei reglementări naționale care ar încălca domeniul în care Comunitatea își exercită competențele legislative sau care ar fi incompatibilă cu prevederile dreptului comunitar ar însemna o negare corespunzătoare a eficienței obligațiilor asumate necondiționat și irevocabil de statele membre prin Tratat și ar pune astfel în pericol înseși bazele Comunității.

Paragraf

CJUE a statuat astfel că judecătorului național îi revine obligația de a lăsa neaplicată legea națională contrară dreptului Uniunii. Aplicarea dreptului UE nu este condiționată de abrogarea formală a normei naționale contrare: chiar dacă abrogarea, care face să dispară din ordinea juridică internă textul incompatibil, apare ca fiind utilă și uneori chiar obligatorie, pentru rațiuni ce țin de asigurarea certitudinii juridice, aceasta este considerată de Curtea de Justiție o simplă formalitate, fără efecte proprii. Inaplicabilitatea normei naționale nu se subordonează abrogării sale prealabile și se impune de îndată tuturor autorităților naționale.

Paragraf

Făcând aplicarea celor de mai sus, Înalta Curte, ca urmare a constatării încălcării dispozițiilor art. 56 din Tratatul de funcționare a Uniunii Europene și ale Directivei 2011/24/UE, astfel cum au fost interpretate prin Hotărârea pronunțată în Cauza C-489/23, prin instituirea condiției din art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 (existența unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare), condiție ce contravine dreptului european, va dispune anularea art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

punctul 6.4.1.2.

În ceea ce privește cererea de anulare a prevederilor art. 3 alin. (4) și ale art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și (iv) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, respectiv a anexei nr. 3, Înalta Curte constată că este nefondată.

Paragraf

Conform art. 3 alin. (4)

Citat

Alineatul (4)

Dacă sunt îndeplinite prevederile alin. (3), casa de asigurări de sănătate întocmește nota de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere utilizând modelul notei de calcul prevăzut în anexa nr. 3.

Paragraf

Conform art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și (iv):

Citat

Alineatul (1)

Nivelul la care se realizează operațiunea de rambursare a contravalorii asistenței medicale transfrontaliere prevăzute la art. 3 alin. (1) se stabilește după cum urmează:

litera A)

pentru serviciile medicale de specialitate din ambulatoriu, medicamentele în tratamentul ambulatoriu, precum și dispozitivele în ambulatoriu: tarife exprimate prin valoarea definitivă a punctului, stabilită în trimestrul anterior datei la care s-a plătit serviciul, tarife, procent din tarife, prețuri de referință, sume de închiriere, sume corespunzătoare aplicării procentului de compensare asupra prețurilor de referință, prețuri de decontare - preț cu ridicata maximal de decontare la care se adaugă TVA, prevăzute de actele normative în vigoare care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului de către asigurat, de un membru al familiei (părinte, soț/soție, fiu/fiică) sau de către o persoană împuternicită de acesta.

Paragraf

Pentru medicamentele de care au beneficiat asigurații în cadrul asistenței medicale transfrontaliere și care nu sunt cuprinse în Lista prețurilor de referință pe unitate terapeutică aferente medicamentelor - denumiri comerciale sau în lista denumirilor comerciale și a prețurilor de decontare a medicamentelor care se acordă bolnavilor cuprinși în cadrul programelor naționale de sănătate, dar ale căror denumiri comune internaționale sunt prevăzute a fi decontate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, rambursarea se realizează astfel:

punctul (III)

la nivelul prețului de decontare - preț cu ridicata maximal de decontare, la care se adaugă TVA - corespunzător medicamentului - denumire comercială cu aceeași concentrație și formă farmaceutică asimilabilă;

Paragraf

(...) (2) în cazul în care achitarea serviciilor medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale a fost efectuată în mai multe tranșe, nivelul de rambursare se va stabili considerând ca dată a efectuării plății data ultimei tranșe.

Alineatul (3)

Nu se suportă alte costuri, cum ar fi contravaloarea serviciilor de cazare și de călătorie suportate de persoanele asigurate, precum și costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap din cauza unuia sau a mai multor handicapuri atunci când beneficiază de asistență medicală transfrontalieră.

Paragraf

Recurenta a invocat faptul că aceste dispoziții legale contravin și prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004 și ale Directivei nr. 24/2011 care reglementează rambursarea contravalorii serviciilor medicale acordate fără autorizarea prealabilă a casei de asigurări de sănătate, ce se realizează la nivelul tarifelor din România prevăzute în actele normative în vigoare la data efectuării plății serviciilor de către persoana asigurată.

Paragraf

În conformitate cu prevederile art. 148 din Constituția României, dreptul național, deși acordă posibilitatea de rambursare parțială a sumelor achitate, supune acest drept unor condiții care contravin libertății de circulație a serviciilor, respectiv valoarea de decontare este limitată în funcție de modalitatea de calcul efectuată de către casa de asigurări, pacientului nerecunoscându-i-se dreptul de rambursare integrală, contrar celor stabilite de Curtea de Justiție a Uniunii Europene în Cauza Elchinov.

Paragraf

Cu privire la acest aspect, în Cauza C-489/23 a fost adresată instanței europene întrebarea dacă art. 20 alin. (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, citit în lumina art. 56 din TFUE, trebuie interpretat în sensul că se opune unei reglementări naționale în temeiul căreia, atunci când o persoană asigurată nu a obținut autorizația prealabilă necesară pentru a i se acorda anumite îngrijiri medicale transfrontaliere, cuantumul în care acestea pot fi rambursate de statul membru de afiliere este limitat la cel prevăzut de sistemul de asigurări de sănătate al acestui stat, prin aplicarea în acest scop a unei formule de calcul care limitează în mod semnificativ cuantumul acestei rambursări comparativ cu costurile efectiv suportate de persoana asigurată în statul membru în care i-au fost acordate aceste îngrijiri medicale.

Paragraf

Răspunsul CJUE a fost acela că art. 20 alin. (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, citit în lumina art. 56 din TFUE, trebuie interpretat în sensul că nu se opune unei reglementări naționale în temeiul căreia, atunci când unei persoane asigurate i s-a refuzat, în mod întemeiat, autorizația prealabilă necesară pentru a i se acorda anumite îngrijiri medicale transfrontaliere, cuantumul în care acestea pot fi rambursate de statul membru de afiliere este limitat la cel prevăzut de sistemul de asigurări de sănătate al acestui stat, prin aplicarea în acest scop a unei formule de calcul care limitează în mod semnificativ cuantumul acestei rambursări comparativ cu costurile efectiv suportate de acea persoană în statul membru în care i-au fost acordate respectivele îngrijiri medicale, cu condiția ca formula de calcul să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente. Cu toate acestea, dacă, din motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea de a primi îngrijiri de urgență întro instituție spitalicească, această persoană a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație prealabilă sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată, ea are dreptul să obțină rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de această instituție dacă persoana respectivă ar fi dispus de o asemenea autorizație.

Paragraf

Instanța europeană a statuat, în paragrafele 66-75 ale deciziei amintite, faptul că, potrivit art. 20 alin. (1) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, o persoană asigurată care călătorește în alt stat membru decât cel de reședință pentru a beneficia de prestații în natură în timpul șederii sale trebuie să solicite autorizarea din partea instituției competente.

Paragraf

În conformitate cu art. 20 alin. (2) a doua teză din regulamentul menționat, această autorizație este eliberată în mod obligatoriu de instituția competentă atunci când sunt îndeplinite cele două condiții enunțate în acesta, iar persoana asigurată care a obținut această autorizație beneficiază în acest caz de prestații în natură acordate, în numele autorității competente, de către instituția de la locul de ședere, în conformitate cu dispozițiile legislației pe care o aplică, ca și cum ar fi fost asigurată în temeiul legislației menționate.

Paragraf

Cu toate acestea, art. 20 trebuie interpretat în lumina art. 56 din TFUE privitor la libera prestare a serviciilor și a jurisprudenței Curții referitoare la aceasta, astfel că există două ipoteze în care, chiar și în lipsa unei autorizații eliberate înainte de începerea acordării tratamentelor programate în statul membru de ședere, persoana asigurată are dreptul să obțină în mod direct rambursarea din partea instituției competente a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost în mod normal suportat de această instituție dacă persoana asigurată ar fi dispus de o astfel de autorizație.

Paragraf

Primul caz este reprezentat de ipoteza persoanei asigurate atunci când, după ce s-a confruntat cu un refuz din partea instituției competente în urma unei cereri de autorizare, caracterul neîntemeiat al unui astfel de refuz este stabilit ulterior fie de instituția competentă însăși, fie printr-o decizie judecătorească.

Paragraf

Al doilea caz este reprezentat de ipoteza persoanei asigurate care, pentru motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea primirii unor tratamente de urgență într-o instituție spitalicească, a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată.

Paragraf

Curtea de Justiție a Uniunii Europene a statuat că, „în schimb, persoanele asigurate care se deplasează într-un alt stat membru decât cel de afiliere pentru a primi îngrijiri spitalicești fără să fi solicitat și fără să fi obținut autorizația prealabilă necesară sau atunci când refuzul de a elibera o autorizație prealabilă este întemeiat nu pot pretinde rambursarea cheltuielilor aferente îngrijirilor menționate, în temeiul art. 56 din TFUE, decât în limita acoperirii garantate de sistemul de asigurări de sănătate al statului membru de afiliere“ (paragraful 73).

Paragraf

Curtea a precizat de asemenea în această privință că „nimic nu împiedică un stat membru să stabilească cuantumuri ale rambursării pe care pacienții care au primit îngrijiri într-un alt stat membru le pot pretinde, cu condiția ca aceste cuantumuri să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente“ (paragraful 74).

Paragraf

În fine, relevant din această perspectivă este și paragraful 75:

Citat

Paragraf

Rezultă din cele ce precedă că, atunci când o persoană asigurată a primit asistență medicală transfrontalieră fără să fi solicitat și fără să fi obținut autorizația prealabilă necesară în acest scop sau atunci când refuzul de eliberare a acestei autorizații era întemeiat, ea nu are dreptul la rambursarea respectivelor îngrijiri decât în limita acoperirii garantate de sistemul de asigurări de sănătate la care este afiliată, iar cuantumul rambursării costurilor menționate poate fi stabilit de acest stat membru la un nivel inferior celui al costurilor suportate efectiv de această persoană, cu condiția ca mecanismul de calcul al cuantumului menționat să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente. În speță, este de competența instanței de trimitere să verifice dacă formula de calcul stabilită de normele metodologice îndeplinește aceste cerințe. Totuși, dacă, din motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea de a primi îngrijiri de urgență într-o instituție spitalicească, această persoană a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație prealabilă sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată, ea are dreptul să obțină rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de această instituție dacă persoana respectivă ar fi dispus de o asemenea autorizație.

Paragraf

Analiza care revine instanței de recurs, ca urmare a celor statuate de CJUE, este aceea dacă prevederile legale care instituie modalitatea de calcul al contravalorii tratamentului conform limitei acoperirii garantate de sistemul de asigurări de sănătate național instituie un mecanism de calcul bazat pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente.

Paragraf

Conform prevederilor art. 912 alin. (3) și (4) din Legea nr. 95/2006, fără a aduce atingere prevederilor Regulamentului (CE) nr. 883/2004, persoanele asigurate în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate din România, care se deplasează într-un alt stat membru UE pentru a beneficia de asistență medicală transfrontalieră, suportă contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor și dispozitivelor medicale primite în conformitate cu legislația statului membru în care se acordă asistența medicală. Contravaloarea asistenței medicale transfrontalieră va fi rambursată de către casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidență persoana asigurată:

litera A)

dacă serviciile medicale, medicamentele și dispozitivele medicale se regăsesc printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și sunt decontate din fond;

litera B)

dacă sunt respectate criteriile de eligibilitate prevăzute în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului;

litera C)

până la nivelul prețurilor/tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări sociale de sănătate, dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României, fără a depăși prețurile/tarifele efective ale asistenței medicale primite și evidențiate în documentele de plată și fără a suporta contravaloarea serviciilor de cazare și de călătorie suportate de persoanele asigurate, precum și costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap din cauza unuia sau a mai multor handicapuri atunci când beneficiază de asistență medicală transfrontalieră.

Paragraf

Astfel, cum a arătat intimata CNAS, conform Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, metoda de calcul aplicabilă pentru determinarea nivelului de rambursare a contravalorii serviciilor medicale spitalicești acordate în regim de spitalizare continuă are în vedere faptul că nivelul celorlalte state europene al costului serviciilor medicale spitalicești în regim de spitalizare continuă este unul mai ridicat față de cel din România.

Paragraf

Astfel, formula de calcul stabilită pentru decontarea serviciilor medicale este următoarea: ICM x TCP, unde ICM este cel mai mare indice de case-mix (indicele de complexitate al cazurilor dintre toate ICM-urile aferente spitalelor din România), iar TCP este tariful pe caz ponderat al spitalului cu cel mai mare indice de case-mix, prevăzute în actele normative care reglementează sistemul de asigurări sociale de sănătate în vigoare la data efectuării plății serviciului medical; serviciile spitalicești cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă.

Paragraf

În perioada martie-mai 2018, actele normative specifice sistemului asigurărilor sociale de sănătate aplicabile erau:

punctul 1.

pentru luna martie 2018:

Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 (publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr 215 din 23 martie 2016), cu modificările și completările ulterioare;

Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017 (publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 153 și 153 bis din 1 martie 2017), cu modificările și completările ulterioare;

punctul 2.

începând cu 1 aprilie 2018:

Hotărârea Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019 (publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 270 din 27 martie 2018), cu modificările și completările ulterioare;

Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018-2019 (publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 273 și 273 bis din 28 martie 2018), cu modificările și completările ulterioare.

Paragraf

În ceea ce privește calculul nivelului de rambursare a contravalorii intervenției chirurgicale de tipul prostatectomiei radicale, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România, pentru spitalele finanțate pe baza sistemului DRG, suma decontată pentru un caz se obține înmulțind valoarea relativă a DRG-ului pentru cazul respectiv (prevăzută pentru perioada martie-aprilie 2018 în anexa nr. 23 B la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017, respectiv în anexa nr. 23 B la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018) cu TCP-ul prevăzut pentru fiecare spital (în anexa nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017, respectiv în anexa nr. 23 A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018).

Paragraf

Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizează caracteristicile fiecărui pacient externat [vârsta, sexul, durata de spitalizare, diagnosticele principale și secundare, procedurile, starea la externare și greutatea la naștere (în cazul nou-născuților)], iar în funcție de acestea pacienții sunt clasificați într-o categorie distinctă (o grupă de diagnostice); în consecință, tipul de DRG în care se clasifică un caz (în anexa nr. 23 B la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017, respectiv în anexa nr. 23 B la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 - pentru perioada martie-aprilie 2018), este atribuit numai după externarea pacientului, pe baza informațiilor legate de diagnosticul principal, diagnosticele secundare, proceduri, vârstă, sex etc., cuprinse în foaia de observație clinică generală (FOCG), informații care sunt transmise de spital către Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate (în vederea confirmării și atribuirii grupei DRG în care se clasifică).

Paragraf

Rezultă că în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România nu există un tarif unic pentru decontarea serviciilor medicale spitalicești, acesta variind de la un spital la altul, în aceste condiții fiind necesară reglementarea nivelului de rambursare pentru aceste servicii medicale.

Paragraf

În consecință, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, s-a stabilit ca rambursarea serviciilor medicale spitalicești să se realizeze la nivelul tarifelor maxime, avându-se în vedere următoarele aspecte: diferențele dintre tarifele din România și tarifele din celelalte state membre; crearea posibilității ca asiguratului să i se ramburseze o sumă cât mai apropiată de cea decontată de acesta în statul membru.

Paragraf

Recurentul a invocat faptul că, sub aspectul formulei de calcul, nu consideră că aceasta este o formulă de calcul obiectivă, transparentă și nediscriminatorie, deoarece nu înțelege din ce se compune această formulă, nu are acces la valorile folosite pentru determinarea sumei, fiind imposibilă verificarea corectitudinii calculului. De altfel, nici autoritatea care a elaborat această formulă nu poate să stabilească cu certitudine care este suma finală, aceasta prezentând în fața instanței de recurs un calcul aleatoriu, rezultatul fiind variabil și incert. A subliniat recurentul, în cadrul concluziilor scrise, importanța răspunsului la a doua întrebare: „dacă, din motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea de a primi îngrijiri de urgență într-o instituție spitalicească, această persoană a fost împiedicată să solicite o autorizație prealabilă sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată, ea are dreptul să obțină rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de această instituție dacă persoana respectivă ar fi dispus de o asemenea autorizație“.

Paragraf

Înalta Curte constată că, din perspectiva lipsei de discriminare a criteriilor de calcul, nu se poate reține vreo critică a recurentului; criteriile în funcție de care se realizează stabilirea grupelor de diagnostice DRG (vârsta, sexul, durata de spitalizare, diagnosticele principale și secundare, procedurile, starea la externare și greutatea la naștere în cazul nounăscuților) sunt criterii obiective, aplicabile tuturor persoanelor care le îndeplinesc, fără deosebire.

Paragraf

Din Legea nr. 95/2006 și Hotărârea Guvernului nr. 140/2018 reiese faptul că modul de stabilire a bugetelor spitalelor are la bază o formulă de calcul rezultată din înmulțirea a trei indicatori, respectiv: numărul de cazuri rezolvate/externate x tariful pe caz ponderat (TCP) x complexitatea cazului tratat (ICM).

Paragraf

Numărul de cazuri rezolvate/externate se calculează de fiecare spital pe baza numărului de paturi aprobat de Ministerul Sănătății pentru contractare și durata optimă de spitalizare stabilită de Ministerul Sănătății. Tariful pe caz ponderat reprezintă un coeficient artificial determinat de Ministerul Sănătății și variază în funcție de clasificarea spitalului. Indicele de complexitate a cazurilor tratate, numit indice case mix, prescurtat ICM, este un indicator care arată complexitatea medicală a cazurilor tratate în spitalul respectiv și ce costuri comportă tratarea lor.

Paragraf

Modul de calcul al ICM-ului se bazează pe coeficientul numit valoarea relativă dată de aplicația DRG (Diagnosis Related Group - Grupe de diagnostice), atribuit fiecărei boli, care se calculează pe baza complexității bolii și pe costul real al tratării bolii. Datorită faptului că de obicei un pacient suferă și de alte boli asociate, nu numai de boala pentru care a fost internat, și care comportă intervenții medicale complexe, pe foaia de observație a pacientului medicul codifică aceste intervenții prin sistemul DRG, comun tuturor spitalelor.

Paragraf

Din perspectiva caracterului obiectiv al acestui mecanism de calcul, Înalta Curte constată că obiectivitatea presupune imparțialitate, neutralitate și acuratețe ce pot fi supuse unei verificări, fiind opusă caracterului subiectiv. Or, criteriile de calcul stabilite de norma incriminată privesc aspecte verificabile și cuantificabile (numărul de cazuri rezolvate/externate; coeficientul artificial determinat de Ministerul Sănătății, ce variază în funcție de clasificarea spitalului; complexitatea medicală a cazurilor). Aceste informații pot fi obținute de către persoana interesată prin solicitări către autoritățile publice ce le dețin.

Paragraf

Ca urmare, se constată că și cerința transparenței acestor costuri este asigurată; fără a înțelege prin transparență posibilitatea directă și imediată, nemijlocită a unui pacient de a cunoaște ab initio costul concret și final al unui anumit tratament efectuat în țară (o astfel de cunoaștere nefiind nici medical posibilă, deoarece exclusiv după finalizarea unei spitalizări se pot evalua în concret toate complicațiile sau tratamentele medicale ce s-au dovedit a fi necesare), Înalta Curte constată că norma atacată permite declanșarea unui mecanism de informare cu privire la costul aproximativ al unei intervenții medicale ce ar putea fi efectuată de un anumit centru medical de stat.

Paragraf

Fără a contesta complexitatea modului de calcul introdus de legiuitorul român, care nu permite pacientului, la accesarea normei primare, efectuarea concretă a calculului corespunzător sumelor decontate aferente unui anumit tratament medical, transparența ca atare poate fi asigurată nu doar printr-un mecanism exhaustiv de indicare a costului aferent concret, ci și printr-un mecanism de calcul ale cărui coordonate pot fi verificate prin solicitarea de informații cu caracter public de la actorii implicați în procesul de decontare.

Paragraf

În concluzie, Înalta Curte reține că formula de calcul al sumelor decontate pentru tratamentele medicale efectuate transfrontalier îndeplinește criteriile de obiectivitate, nediscriminare și transparență, aceasta fiind reglementată transparent la nivel de act normativ, putând fi astfel cunoscută de orice persoană interesată, aceeași formulă aplicându-se în mod nediscriminatoriu tuturor situațiilor reglementate prin lege și totodată găsindu-și o aplicare obiectivă motivat de faptul că situațiile cărora li se aplică sunt clar determinate sau determinabile, iar indicii de calcul sunt obiectivi și verificabili, aceștia raportându-se la date cuantificabile și reguli prestabilite.

Paragraf

În consecință, modalitatea de stabilire a nivelului de rambursare a serviciilor medicale transfrontaliere este una transparentă, obiectivă și nediscriminatorie, legiuitorul înțelegând să reglementeze aceeași modalitate de decontare a serviciilor medicale transfrontaliere ca și pentru serviciile medicale acordate pe teritoriul României, tocmai pentru a nu se face nicio discriminare între persoanele asigurate care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României și persoanele asigurate care beneficiază de aceleași servicii medicale pe teritoriul unui alt stat membru.

Paragraf

În fine, în ceea ce privește valoarea rambursării cheltuielilor, în preambulul directivei se arată că: „(13) Este clar că obligația rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere ar trebui să se limiteze la asistența medicală la care persoana asigurată are dreptul în conformitate cu legislația statului membru de afiliere.“

Paragraf

Înalta Curte constată că dispozițiile normative din cuprinsul art. 4 din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, care plafonează cuantumul sumei rambursate, nu constituie condiții suplimentare care duc la negarea sau la afectarea dreptului de rambursare în substanța lui, chiar dacă aceste plafonări conduc la o reducere a sumei de rambursat.

Paragraf

Astfel, în conformitate cu prevederile art. 7 alin. (4) din directivă -„Principii generale pentru rambursarea costurilor“, „Costurile asistenței medicale transfrontaliere sunt rambursate sau plătite direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistența medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăși costurile efective ale asistenței medicale primite“.

Paragraf

Aceste prevederi se regăsesc transpuse întocmai în cuprinsul art. 4 din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, care reglementează modul de calcul al decontării, fiind firesc să existe un algoritm de calcul, achitarea în tranșe și faptul că nu se decontează cheltuielile de cazare și călătorie.

Paragraf

Așadar, regula este că, pentru un pacient înregistrat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere de care acesta a beneficiat pe teritoriul altui stat membru urmează a se face la nivelul costurilor decontate pentru serviciile medicale furnizate pe teritoriul României. Această limitare este una permisă de chiar legislația comunitară și este rezonabilă, fiind justificată de „motive imperative de interes general legate de sănătatea publică“, chiar dacă această limitare este una semnificativă.

Paragraf

Față de considerentele deciziei CJUE în Cauza C-489/23, Înalta Curte reține că art. 20 alin. (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, citit în lumina art. 56 din TFUE, trebuie interpretat în sensul că nu se opune unei reglementări naționale în temeiul căreia, atunci când unei persoane asigurate i s-a refuzat, în mod întemeiat, autorizația prealabilă necesară pentru a i se acorda anumite îngrijiri medicale transfrontaliere, cuantumul în care acestea pot fi rambursate de statul membru de afiliere este limitat la cel prevăzut de sistemul de asigurări de sănătate al acestui stat, prin aplicarea în acest scop a unei formule de calcul care limitează în mod semnificativ cuantumul acestei rambursări comparativ cu costurile efectiv suportate de acea persoană în statul membru în care i-au fost acordate respectivele îngrijiri medicale, cu condiția ca formula de calcul să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente.

punctul 6.4.1.3.

În concluzie, Înalta Curte constată caracterul fondat în parte al criticilor de recurs referitoare la greșita aplicare a legii de către prima instanță raportat la primul capăt de cerere având ca obiect anularea art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 în ceea ce privește instituirea condiției constând în existența unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, condiție ce contravine dreptului european (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul de rang I, respectiv Guvernul României).

punctul 6.4.1.4.

Totodată, Înalta Curte constată caracterul nefondat în rest al criticilor de recurs referitoare la greșita aplicare a legii de către prima instanță raportat la primul capăt de cerere având ca obiect anularea art. 3 alin. (4) și a art. 4 alin. (1) lit. a) pct. (iii) și alin. (2) și (3) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, precum și în ceea ce privește anexa nr. 3 din același act, respectiv toate dispozițiile care privesc condițiile de rambursare a contravalorii serviciilor medicale și pe cele referitoare la modalitatea de calcul privind rambursarea contravalorii asistenței medicale (capăt de cerere formulat în contradictoriu cu pârâtul de rang I, respectiv Guvernul României).

punctul 6.4.1.5.

Ca urmare, din această perspectivă, Înalta Curte va admite recursul declarat de recurentul-reclamant; va casa în parte sentința recurată și, rejudecând, va admite în parte acțiunea și cererea de intervenție accesorie formulată de intervenientul Ministerul Sănătății în favoarea pârâtului Guvernul României; va anula art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

punctul 6.4.2.

Analiza criticilor referitoare la greșita aplicare a legii prin respingerea ca nefondat a capătului de cerere având ca obiect anularea adreselor nr. 32.819 din 10.08.2018 și nr. 38.636 din 1.10.2018 emise de Casa de Asigurări de Sănătate Mureș, precum și a Adresei nr. 45.059/21.11.2018, prin care s-a răspuns la plângerea prealabilă formulată, cu consecința admiterii cererii reclamantului și restituirea sumei reprezentând contravaloarea serviciilor medicale achitate în alt stat membru decât cel de origine

Paragraf

Recurentul a invocat faptul că prima instanță a încălcat dispozițiile Regulamentului 1.408/71 (CEE) și pe cele ale art. 7 alin. (6) din Directiva nr. 2.011/24/UE, textul art. 4 din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 și al art. 912 din Legea nr. 95/2006 contravenind dreptului Uniunii, în ceea ce privește cel de-al doilea capăt de cerere, precum și dispozițiile art. 148 alin. (2) din Constituția României.

punctul 6.4.2.1.

Un prim aspect invocat de recurent se referă la critica adusă celor reținute de prima instanță, în sensul că cererea sa nu privește refuzul primirii spre înregistrare a cererii formulate la începutul lunii aprilie 2018, motiv pentru care a decis că nu va analiza dacă acest refuz este unul abuziv.

Paragraf

Din această perspectivă, Înalta Curte constată că sunt lipsite de folos procesual aceste critici, cât timp în cadrul Încheierii din data de 27 martie 2023 de sesizare a CJUE cu întrebările preliminare, la paragraful 49, s-a reținut că reclamantul s-a adresat Casei Județene de Asigurări de Sănătate Mureș în vederea eliberării formularului E 112, acesta fiind documentul necesar în vederea efectuării tratamentului în străinătate, potrivit prevederilor Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71; a formulat o cerere în acest sens la începutul lunii aprilie 2018, dar i s-a refuzat primirea, aflându-se în imposibilitate de a dovedi aceste demersuri cu înscrisuri.

Paragraf

De asemenea, Înalta Curte a constatat (paragrafele 58 și 59 din aceeași încheiere) și faptul că prima instanță a reținut ca fiind un fapt dovedit încercarea reclamantului de depunere a cererii la începutul lunii aprilie 2018 pentru eliberarea formularului E 112 (anterior plății și efectuării procedurii medicale în alt stat membru) și refuzul corelativ al autorității competente de primire spre înregistrare a cererii, motivat de faptul că aceasta nu era redactată pe formularul cererii-tip și nu era însoțită de actele prevăzute în anexa nr. 10A la Normele metodologice aprobate prin Ordinul nr. 592/2008. Cu toate acestea, cum în cauza de față sunt în discuție legalitatea actelor administrative emise de pârâtă după data survenirii intervenției medicale transfrontaliere și a achitării de către reclamant a costurilor aferente către clinica din Germania, precum și conformitatea normelor naționale cu dreptul unional în această ipoteză în lumina jurisprudenței CJUE deja existente (Elena Luca și Elchinov), această împrejurare de fapt nu apare ca fiind relevantă în arhitectura speței.

Paragraf

Ca urmare, această chestiune a fost considerată nerelevantă din perspectiva arhitecturii juridice a speței de față, împrejurarea de fapt de încercare a depunerii unei cereri la începutul lunii aprilie 2018 fiind considerată dovedită.

Paragraf

Consecințele juridice ale acestui fapt dovedit reprezintă un aspect colateral, ce va fi adresat în cele de mai jos.

punctul 6.4.2.2.

Înalta Curte constată un aspect procedural, relevant pentru soluționarea cauzei în cele ce urmează: în ceea ce privește cererea de anulare a actelor administrative individuale, reclamantul a invocat că:

punctul (I)

în principal, în mod nelegal a fost respinsă cererea sa de rambursare a contravalorii tratamentului efectuat în Germania, de vreme ce îndeplinea condițiile de eliberare a formularului E 112. Chiar dacă tratamentul a fost efectuat și plata serviciilor a fost efectuată înainte ca pârâta să analizeze cererea sa de eliberare a formularului, aceste aspecte de fapt nu sunt de natură a stinge dreptul său subiectiv, astfel încât pârâta avea obligația de a-i rambursa integral suma achitată în Germania;

punctul (II)

în subsidiar, în mod nelegal a fost respinsă cererea sa de rambursare a contravalorii tratamentului efectuat în Germania întemeiată pe dispozițiile Hotărârii Guvernului nr. 304/2014, de vreme ce a făcut dovada unei evaluări, făcând și dovada unei internări prin prezentarea biletului de ieșire din spital - Clinica de urologie - Spitalul Municipal Cluj-Napoca - dr. G și scrisoarea medicală D - dr. G;

punctul (III)

în fine, a apreciat că este îndreptățit la rambursarea integrală a costului tratamentului sau măcar în limita tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția pe care a suferit-o, respectiv prostatectomie radicală asistată robotic (Robot-assisted radical prostatectomy).

Paragraf

Înalta Curte va trata distinct aceste solicitări, în ordinea indicată mai sus.

punctul 6.4.2.3.

În ceea ce privește cererea de rambursare a contravalorii tratamentului efectuat în Germania ca urmare a îndeplinirii condițiilor de eliberare a formularului E 112

Paragraf

Din perspectiva consecințelor încercării depunerii unei cereri la începutul lunii aprilie 2018 pentru obținerea formularului E 112, Înalta Curte constată că, atât timp cât reclamantul nu a dovedit în fața primei instanțe că cererea pe care a încercat să o depună, dar pe care pârâta a refuzat să o înregistreze era însoțită de toate înscrisurile aferente cerute de lege, acest aspect nu poate produce efectele unei cereri complete și înregistrate.

Paragraf

Ca urmare, în mod corect prima instanță a analizat exclusiv legalitatea actelor administrative emise de pârâta CAS Mureș după data la care a avut loc intervenția medicală transfrontalieră și au fost achitate de către reclamant costurile aferente către clinica din Germania.

Paragraf

În concluzie, reclamantul s-a aflat în ipoteza deplasării în alt stat membru în vederea efectuării tratamentului medical fără a fi obținut în prealabil autorizația prealabilă necesară pentru a i se acorda anumite îngrijiri medicale transfrontaliere, conform art. 20 din Regulament.

litera A)

În ceea ce privește criticile reclamantului care vizează refuzul CAS Mureș de a elibera formularul E112, pe motiv că acesta nu a fost solicitat anterior deplasării persoanei beneficiare în alt stat membru decât cel de reședință pentru efectuarea tratamentului medical transfrontalier

Paragraf

Ca o primă chestiune ce trebuie lămurită, CJUE a statuat în cuprinsul considerentelor hotărârii pronunțate în Cauza C489/23, în ceea ce privește corelația dintre Directiva 2011/24/UE, pe de o parte, și Regulamentul (CE) nr. 883/2004, pe de altă parte, următoarele: considerentul (30) al acestei directive enunță că, din motive de coerență, se aplică fie această directivă, fie reglementările Uniunii privind coordonarea sistemelor de securitate socială, printre care se numără

Paragraf

Regulamentul (CE) nr. 883/2004. În plus, considerentul (31) al Directivei 2011/24/UE precizează în această privință că, în cazul în care pacientul are dreptul la asistență medicală transfrontalieră atât în temeiul directivei menționate, cât și în temeiul Regulamentului (CE) nr. 883/2004, iar aplicarea regulamentului menționat este mai avantajoasă pentru pacient, statul membru de afiliere ar trebui să îi atragă atenția asupra acestui aspect. Cu toate acestea, problema aplicabilității, într-o situație de fapt, a Regulamentului (CE) nr. 883/2004 sau a Directivei 2011/24/UE depinde de alegerea persoanei asigurate și de obligația statului membru de afiliere de a consilia pacientul cu privire la această alegere. Fiind vorba despre o apreciere de ordin factual, s-a arătat că nu este de competența CJUE să se pronunțe cu privire la aplicabilitatea unuia sau a altuia dintre aceste acte ale Uniunii în litigiul principal.

Paragraf

Reclamantul, prin concluziile scrise solicitate de instanța supremă, a arătat că prima cerere a fost întemeiată pe dispozițiile Regulamentului (CE) nr. 883/2004, fiind îndeplinite cele două cerințe impuse de lege, respectiv tratamentul se află inclus în pachetul de bază și acest tratament nu i se putea asigura într-un termen justificat din punct de vedere medical.

Paragraf

Ca urmare, analiza de față va avea în vedere dispozițiile Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv cele ale art. 20 din acest regulament.

Paragraf

Conform dispozitivului hotărârii pronunțate în Cauza C489/23, CJUE a statuat în sensul că art. 20 alin. (1) și (2) din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, citit în lumina art. 56 din TFUE, trebuie interpretat în sensul că nu se opune unei reglementări naționale în temeiul căreia, atunci când unei persoane asigurate i s-a refuzat, în mod întemeiat, autorizația prealabilă necesară pentru a i se acorda anumite îngrijiri medicale transfrontaliere, cuantumul în care acestea pot fi rambursate de statul membru de afiliere este limitat la cel prevăzut de sistemul de asigurări de sănătate al acestui stat, prin aplicarea în acest scop a unei formule de calcul care limitează în mod semnificativ cuantumul acestei rambursări comparativ cu costurile efectiv suportate de acea persoană în statul membru în care i-au fost acordate respectivele îngrijiri medicale, cu condiția ca formula de calcul să se bazeze pe criterii obiective, nediscriminatorii și transparente. Cu toate acestea, dacă, din motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea de a primi îngrijiri de urgență întro instituție spitalicească, această persoană a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație prealabilă sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată, ea are dreptul să obțină rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de această instituție dacă persoana respectivă ar fi dispus de o asemenea autorizație.

Paragraf

În conformitate cu art. 20 alin. (2) a doua teză din regulamentul menționat, această autorizație este eliberată în mod obligatoriu de instituția competentă atunci când sunt întrunite cele două condiții enunțate în acesta (C-538/19, pct. 30 și următoarele). Pentru a îndeplini prima dintre aceste condiții este necesar ca tratamentul în cauză să figureze printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință al persoanei asigurate. Pentru a îndeplini cea de-a doua condiție, acest tratament trebuie să nu îi poată fi acordat în acest stat într-un termen justificat din punct de vedere medical, ținând seama de starea actuală de sănătate a acestei persoane și de evoluția probabilă a bolii.

Paragraf

Din perspectiva legii naționale, art. 46 din Normele metodologice aprobate prin Ordinul nr. 592/2008 prevede următoarele:

Citat

Alineatul (1)

Formularul E 112 se eliberează înainte de plecarea persoanei beneficiare.

Alineatul (2)

Formularul poate fi emis și după plecarea persoanei beneficiare dacă, din motive de forță majoră, nu a putut fi eliberat anticipat. Formularul se eliberează numai dacă nu a fost achitată contravaloarea serviciilor medicale. Din momentul efectuării plății formularul nu mai produce efectele juridice pentru care este solicitat.

Paragraf

Prima solicitare avută în vedere de prima instanță este cea transmisă prin poștă la 7.05.2018 și înregistrată la pârâtă la data de 11.05.2018, ulterior efectuării plății la data de 24 aprilie 2018.

Paragraf

Înalta Curte trebuie să verifice dacă reclamantul se afla într-o situație de forță majoră în sensul legii naționale interpretate în lumina jurisprudenței CJUE, pentru a se deplasa în vederea efectuării intervenției medicale anterior obținerii formularului E 112.

Paragraf

Din această perspectivă, Înalta Curte constată că dovedirea împrejurării că reclamantul se afla într-o situație medicală de forță majoră sau care nu permitea așteptarea obținerii autorizației prealabile, ținând seama de starea actuală de sănătate a acestei persoane și de evoluția probabilă a bolii, reprezintă o chestiune de fapt care nu poate face obiectul cenzurii instanței de recurs, învestită exclusiv cu verificarea legalității sentinței de fond.

Paragraf

Or, prima instanță a reținut că reclamantul nu invocă și nu dovedește un caz de forță majoră care să îl fi împiedicat să facă solicitarea mai repede, deoarece nici împrejurarea că i s-a cerut să redacteze cererea pe un formular tipizat și nici faptul că a ales să plece în Germania profitând de eliberarea unui loc nu pot constitui motive temeinice care să justifice lipsa solicitării formularului și omisiunea obținerii lui anterior efectuării plății serviciului medical transfrontalier.

Paragraf

În concluzie, Înalta Curte constată că reclamantul nu se afla în ipoteza de excepție a persoanei asigurate care, pentru motive legate de starea sa de sănătate sau de necesitatea primirii unor tratamente de urgență într-o instituție spitalicească, a fost împiedicată să solicite o astfel de autorizație sau nu a putut aștepta decizia instituției competente cu privire la cererea de autorizare prezentată.

litera B)

În ceea ce privește motivul de refuz constând în împrejurarea achitării serviciilor medicale anterior obținerii autorizației

Paragraf

Înalta Curte constată că acesta este strâns legat de condiția obținerii autorizației prealabile; în măsura în care reclamantul sar afla în ipoteza de excepție a forței majore care l-a împiedicat să aștepte obținerea autorizației prealabile, în mod evident faptul că plata serviciilor medicale a fost deja efectuată nu poate reprezenta motiv de refuz de decontare.

Paragraf

În Cauza C-173/09 Georgi Ivanov Elchinov, Curtea de Justiție a UE a statuat în sensul că „eliberarea unei autorizații prealabile precum formularul E 112 nu pare a prezenta vreo utilitate atunci când îngrijirile spitalicești au fost deja acordate asiguratului social, cu excepția, eventual, a cazului în care acestea nu au fost facturate persoanei interesate sau nu au fost achitate. În afara acestei ipoteze, astfel cum s-a stabilit la punctul 48 din prezenta hotărâre, într-un astfel de caz, asiguratul social are dreptul de a obține direct rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost suportat în mod normal de aceasta în cazul în care autorizația ar fi fost eliberată în mod adecvat anterior acordării îngrijirilor. (76) În orice caz, revine instanței naționale sarcina de a obliga instituția competentă, potrivit normelor de procedură naționale, să suporte cuantumul menționat la punctul anterior“. (paragrafele 75 și 76)

Paragraf

Conform paragrafului 48 din decizia menționată:

Citat

Paragraf

În plus, în ce privește aplicarea art. 22 alin. (1) litera (c) din Regulamentul nr. 1.408/71, Curtea a decis, la punctul 34 din Hotărârea Vanbraekel și alții, citată anterior, că, atunci când un asigurat social care a introdus o cerere de autorizare în temeiul acestei dispoziții a primit un refuz din partea instituției competente, iar caracterul nefondat al unui astfel de refuz este stabilit ulterior fie chiar de instituția competentă, fie printr-o decizie jurisdicțională, acest asigurat are dreptul de a obține în mod direct rambursarea de către instituția competentă a unui cuantum echivalent cu cel care ar fi fost rambursat în mod normal dacă autorizația ar fi fost eliberată în mod adecvat de la început.

Paragraf

Cu sublinierile anterioare, este corectă observația reclamantului în sensul că împrejurarea că formularul E 112 nu mai putea fi eliberat, deoarece plata serviciului medical avusese loc, ar fi avut importanță în cazul în care instanța ar fi fost învestită cu o cerere de obligare a autorității la eliberarea formularului sau în cazul în care îngrijirile spitalicești au fost deja acordate asiguratului social, cu excepția, eventual, a cazului în care acestea nu au fost facturate persoanei interesate sau nu au fost achitate (paragraful 75, Elchinov).

Paragraf

Cu toate acestea, reclamantul nu se află nici în ipoteza unui refuz nelegal de emitere a formularului E 112 (autorizația prealabilă solicitată de legislația națională), cât timp acesta nu la solicitat în mod concret anterior deplasării în alt stat membru pentru efectuarea tratamentului medical transfrontalier, și nici în ipoteza unei forțe majore care i-ar fi pus viața în pericol prin așteptarea obținerii acestui formular, deci nu se află în niciuna dintre ipotezele de excepție menționate de instanța europeană în paragrafele 71 si 72 din decizia din Cauza C-489/23.

litera C)

În ceea ce privește motivul de refuz constând în faptul că reclamantul nu a făcut dovada unei evaluări medicale prealabile efectuate de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare

Paragraf

Reclamantul a invocat faptul că scrisoarea medicală emisă de Clinica de Urologie Endoplus Cluj-Napoca - dr. Crișan constituie o evaluare medicală prealabilă.

Paragraf

Prima instanță a reținut că lipsește evaluarea medicală prealabilă efectuată de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, deoarece Scrisoarea medicală din data de 8 martie 2018 emisă de Clinica de Urologie Endoplus Cluj-Napoca - dr. E cuprinde diagnosticul stabilit și recomandarea de „prostatectomie radicală conform programării“. Astfel, nu există o recomandare medicală dată de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România în sensul unei intervenții chirurgicale asistată robotic cu robotul daVinci. A mai reținut prima instanță că, prin Cererea privind rambursarea contravalorii asistenței medicale transfrontaliere înregistrată la CAS Mureș cu nr. 35.820 din 5.09.2018, reclamantul a depus copie de pe documentele prevăzute în cererea menționată la punctele a-d, fără a se transmite însă copie de pe biletul de internare emis de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, așa cum este expres prevăzut la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) coroborat cu art. 3 alin. (2) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014.

Paragraf

Înalta Curte constată că, în cadrul considerentelor din prezenta decizie referitoare la primul capăt de cerere, a stabilit deja că instituirea condiției din art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 constând în existența unei evaluări medicale efectuate de către un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, contravine dreptului european.

Paragraf

Astfel, cum a statuat CJUE în Cauza C-489/23, o asemenea condiție nu apare ca fiind conformă cu principiul proporționalității, iar legiuitorul român ar fi putut avea în vedere măsuri mai puțin restrictive, precum instituirea unei proceduri de acceptare a certificatelor sau a rapoartelor medicale echivalente, însoțită de o verificare a justeței aparente a diagnosticului și a pertinenței tratamentului propus.

Paragraf

Prin urmare, reglementarea națională în discuție în litigiul principal, în măsura în care îi impune persoanei asigurate, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale transfrontaliere, să se supună unei evaluări medicale efectuate de un medic din sistemul public de asigurări de sănătate al statului membru de afiliere și finalizate prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane, implică un obstacol în calea liberei prestări a serviciilor care nu poate fi justificat în temeiul art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE, interpretat în lumina art. 56 din TFUE.

Paragraf

CJUE a statuat în sensul că, impunând persoanei afiliate la sistemul român de securitate socială, în vederea rambursării costurilor asistenței medicale acordate în alt stat membru, să se supună unei evaluări medicale efectuate de un medic din sistemul public român de asigurări de sănătate și să obțină din partea acestui medic, în urma evaluării, un document care autorizează internarea sa, cu toate că, în cadrul unor îngrijiri spitalicești transfrontaliere, cel mai adesea o asemenea evaluare va fi realizată și un asemenea document va fi în mod normal întocmit de un cadru medical care își desfășoară activitatea în statul membru pe teritoriul căruia urmează să fie acordate îngrijirile medicale, reglementarea română impune o condiție de natură să aibă un efect disuasiv asupra recurgerii la serviciile medicale transfrontaliere.

Paragraf

Obiectivul urmărit de reglementarea română constă în asigurarea echilibrului financiar al sistemului național de securitate socială, casa de asigurări de sănătate invocând, de asemenea, în fața instanței de trimitere, necesitatea de a controla costurile și de a evita risipa resurselor financiare.

Paragraf

În temeiul art. 7 alin. (4) din Directiva 2011/24/UE, regimul de rambursare a asistenței medicale transfrontaliere prevăzut la acest articol poate fi supus unei duble limite. Pe de o parte, rambursarea este calculată pe baza tarifelor aplicabile asistenței medicale în statul membru de afiliere. Pe de altă parte, chiar dacă nivelul costurilor asistenței medicale acordate în statul membru gazdă este inferior celui al asistenței medicale acordate în statul membru de afiliere, această rambursare nu depășește costurile efective ale asistenței medicale primite. Prin urmare, sistemul de sănătate al statului membru de afiliere nu este susceptibil să fie supus unui risc de costuri suplimentare legate de suportarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere în cadrul Directivei 2011/24/UE, astfel cum confirmă considerentul (29) al acesteia, care indică în mod expres că suportarea costurilor nu poate avea un efect considerabil asupra finanțării sistemelor naționale de asistență medicală.

Paragraf

În consecință, instanța europeană a reținut că obiectivul general de menținere a echilibrului financiar al sistemului de securitate socială nu este, în niciun caz, susceptibil să justifice, în temeiul art. 7 alin. (7) din Directiva 2011/24/UE, condiția prin care persoanei asigurate i se impune efectuarea unei evaluări medicale de către un medic din cadrul sistemului public de sănătate sau de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere, finalizată prin emiterea de către medicul respectiv a unui document care autorizează internarea acestei persoane.

Paragraf

Pe de altă parte, chiar dacă nu poate fi exclus ca această condiție să permită asigurarea unui control al costurilor și evitarea pe cât posibil a oricărei risipe de resurse financiare rezultate, printre altele, din spitalizări inutile care ar fi prescrise de medici care, nefăcând parte din sistemul public de sănătate sau de asigurări de sănătate din statul membru de afiliere, nu ar fi constrânși de necesitatea de a controla cheltuielile publice, trebuie să se constate, în orice caz, că o asemenea condiție nu apare ca fiind conformă cu principiul proporționalității.

Paragraf

Ca urmare, pentru respectarea scopului instituirii acestei condiții, acela de a asigura echilibrul financiar al sistemului național de securitate socială, de a controla costurile și de a evita risipa resurselor financiare, din perspectiva dreptului unional, instituirea cerinței ca aceste documente medicale să fie emise exclusiv de un medic care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România și să aibă exclusiv forma unui bilet de internare încalcă principiul proporționalității.

Paragraf

Făcând aplicarea directă a dreptului unional, Înalta Curte constată că înscrisul prezentat de către recurent (scrisoarea medicală emisă de Clinica de Urologie Endoplus Cluj-Napoca - dr. Crișan) constituie o evaluare medicală prealabilă, informațiile medicale conținute de aceasta fiind implicit confirmate prin efectuarea intervenției medicale asupra recurentului.

Paragraf

Înalta Curte constată astfel că, în lipsa unor critici de fapt ale pârâților cu privire la justețea științifică a actelor medicale depuse de reclamant, această condiție era îndeplinită, reclamantul făcând dovada unei evaluări medicale prealabile efectuate de un cadru medical, finalizată prin emiterea unui bilet de trimitere pentru efectuarea tratamentului medical.

Paragraf

În ceea ce privește aspectele legate de invocarea confuziei pe care instanța de fond ar fi făcut-o între tratamentul chirurgical recomandat și tehnica chirurgicală prin care se efectuează operația, acestea vor fi analizate în cadrul motivului legat de greșita aplicare a legii prin neincluderea în pachetul de servicii de bază decontate de FNUASS a operației suferite de recurent.

Paragraf

Prin urmare, Înalta Curte constată că în mod corect a aplicat legea națională și normele unionale prima instanță, constatând caracterul nefondat al cererii de rambursare a contravalorii tratamentului efectuat în Germania ca urmare a neîndeplinirii condiției de eliberare a formularului E 112 constând în nesolicitarea și neobținerea de la autoritatea română competentă a autorizației prealabile deplasării în vederea efectuării tratamentului medical transfrontalier.

punctul 6.4.2.4.

Cererea de rambursare în limita tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția pe care a suferit-o, respectiv prostatectomie radicală asistată robotic (Robot-assisted radical prostatectomy)

Paragraf

Din perspectiva aplicării legii cererii reclamantului de rambursare în limita tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția pe care a suferit-o, Înalta Curte constată că atât Directiva 2011/24/UE, cât și Regulamentul (CE) nr. 883/2004 impun îndeplinirea condiției ca tratamentul preconizat să fie efectuat să figureze printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință al persoanei asigurate.

Paragraf

Așa cum s-a stabilit în hotărârea din Cauza Elchinov C173/09: „Trebuie adăugat că, astfel cum a arătat avocatul general la punctul 85 din concluzii, asigurații sociali care beneficiază de îngrijiri spitalicești în alt stat membru decât statul membru de reședință fără a solicita autorizare în temeiul art. 22 alin. (1) litera (c) punctul (i) din Regulamentul nr. 1408/71 nu pot solicita rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile menționate în temeiul art. 49 CE decât în limita acoperirii garantate de regimul de asigurări de sănătate la care sunt afiliați (a se vedea în acest sens Hotărârea Müller-Fauré și van Riet, punctele 98 și 106). Situația este aceeași atunci când refuzul de eliberare a unei autorizații prealabile solicitate în temeiul art. 22 menționat este întemeiat.“(paragraful 80)

Paragraf

În mod similar, în Cauza C-489/23 s-a statuat în sensul că: „În schimb, persoanele asigurate care se deplasează într-un alt stat membru decât cel de afiliere pentru a primi îngrijiri spitalicești fără să fi solicitat și fără să fi obținut autorizația prealabilă necesară sau atunci când refuzul de a elibera o autorizație prealabilă este întemeiat nu pot pretinde rambursarea cheltuielilor aferente îngrijirilor menționate, în temeiul art. 56 TFUE, decât în limita acoperirii garantate de sistemul de asigurări de sănătate al statului membru de afiliere.“(paragraful 73)

litera A)

Un prim aspect este cel legat de criticile referitoare la greșita aplicare a legii de către prima instanță prin constatarea neincluderii în pachetul de servicii de bază decontate de FNUASS (anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018) a intervenției medicale suportate de recurent (Robot-assisted radical prostatectomy).

Paragraf

Recurentul a invocat un argument de natură procedurală, și anume acela că aspectul constatat de instanță referitor la neincluderea în pachetul de servicii de bază nu se regăsește în cuprinsul motivării actului administrativ, fiind reținut din oficiu de instanță.

Paragraf

Prima instanță a constatat că și în ipoteza în care s-ar trece peste toate argumentele anterioare există o piedică suplimentară pentru restituirea costurilor suportate de către reclamant pentru efectuarea intervenției chirurgicale - Robot-assisted radical prostatectomy. Mai exact, pe parcursul soluționării dosarului a reieșit împrejurarea că această intervenție nu se regăsește printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și sunt decontate din fond, condiție prevăzută de art. 912 alin. (4) lit. a) din Legea nr. 95/2006, deoarece din Adresa comunicată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate cu nr. P10698 din 5.12.2019 rezultă că această intervenție medicală nu este cuprinsă în pachetul de servicii decontate de FNUASS prevăzut în anexa nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 (în vigoare la momentul efectuării intervenției chirurgicale din speță).

Paragraf

Prima instanță a reținut că, deși legalitatea actului administrativ individual trebuie verificată prin prisma motivelor avute în vedere de autoritate la momentul emiterii actului, în speță, ignorarea acestei piedici juridice nu este posibilă, deoarece, chiar și în situația în care cererea reclamantului ar fi primită, rambursarea costurilor serviciilor medicale transfrontaliere ar trebui raportată la „nivelul prețurilor/tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări sociale de sănătate“, iar, în concret, o asemenea valoare de referință nu există.

Paragraf

Recurentul a insistat, prin concluziile scrise, asupra imposibilității instanței de a analiza acest aspect. Astfel, se arată că singurele motive de respingere a cererii de decontare a cheltuielilor medicale, arătate în cuprinsul actelor administrative contestate, au fost acelea că emiterea formularului E 112 se face înainte de plecarea persoanei beneficiare în alt stat membru și că nu a anexat la cerere o copie de pe un bilet de internare emis de un medic care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.

Paragraf

Recurentul a avansat mai întâi ideea că, atâta vreme cât alte motive de refuz nu au fost exprimate explicit, se prezumă îndeplinirea celorlalte condiții prevăzute de legea internă pentru decontare, inclusiv includerea în pachetul de servicii de bază decontate de FNUASS.

Paragraf

Mai departe, a arătat că pârâtul a invocat în fața primei instanțe motive suplimentare de respingere a cererii reclamantului, necuprinse în actul administrativ atacat (serviciul medical nu face parte din pachetul de servicii de bază). Cu toate acestea, prima instanță a analizat și acest motiv de refuz și l-a constatat ca fiind întemeiat.

Paragraf

Întrucât singura parte care a formulat recurs este reclamantul, limitele rejudecării în fața instanței de recurs sunt

Paragraf

stabilite de acest recurs, care s-a referit la lipsa evaluării medicale prealabile efectuate de un cadru medical care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări de sănătate din România, finalizată prin emiterea unui bilet de internare, dar și la neincluderea serviciului medical printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate.

Paragraf

Recurentul a arătat că nu se poate accepta suplimentarea motivelor de respingere a cererii în fața instanței de recurs, cu încălcarea flagrantă a art. 478 alin. (2) raportat la art. 494 din Codul de procedură civilă, limitele judecății în recurs fiind stabilite în raport cu dezbaterile purtate în fața primei instanțe și aspectele cuprinse în recursul formulat.

Paragraf

Înalta Curte constată că nu poate susține argumentul recurentului, în sensul că se prezumă îndeplinirea celorlalte condiții prevăzute de legea internă pentru decontare, inclusiv includerea în pachetul de servicii de bază decontate de FNUASS, ca urmare a faptului că actul atacat nu a cuprins un refuz și pe acest motiv. O astfel de prezumție, pentru a putea fi aplicată, ar trebui să se sprijine pe o prevedere legală sau să reiasă explicit din modalitatea de decurgere a procedurii de decontare, neexistând niciun temei pentru a considera că celelalte condiții au fost considerate îndeplinite de către autoritatea pârâtă, în lipsa unui act administrativ care să constate explicit acest aspect.

Paragraf

Deși un act administrativ complet ar trebui să facă referire la toate condițiile prevăzute de lege pentru soluționarea cererii formulate de către reclamant, Înalta Curte constată că analiza prin sentința recurată a acestui aspect de drept legat de includerea sau nu în pachetul de analize decontate de statul român a intervenției medicale suferite de recurent nu este susceptibilă de reformare din perspectiva motivului de casare reglementat de art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă.

Paragraf

Astfel, chiar dacă actul atacat nu a menționat acest aspect, motivul de refuz privind neincluderea în pachetul de servicii de bază decontate de FNUASS a fost exprimat repetat prin actele procesuale depuse de pârâți începând cu faza procesuală a fondului și inclusiv în recurs. De asemenea, odată analizat acest aspect de prima instanță și recurat de reclamant prin cererea de recurs, acest aspect face parte din judecata recursului și nu poate fi ignorat de către instanța de recurs.

Paragraf

Pe de altă parte, aspectul legat de includerea în pachetul de servicii de bază decontate de fondul național a procedurii medicale suferite de reclamant a fost analizat explicit la pct. IV.1.3 din Încheierea din data de 27 martie 2023 de efectuare a trimiterii preliminare către CJUE de către Înalta Curte în prezenta cauză. În cadrul acelei încheieri, instanța de recurs a reținut că, fără a putea dezlega în mod cert acest aspect de legalitate la acel moment procedural al cauzei, a constatat că este necesar să se precizeze coordonatele în care se va soluționa acest motiv de casare, față de imperativul lămuririi (fără încălcarea regulilor naționale de procedură) aspectelor de fapt și de drept național relevante în ipoteza efectuării unei trimiteri preliminare.

Paragraf

Or, atâta vreme cât acest aspect de drept a fost antamat de către chiar instanța de recurs, în cadrul trimiterii preliminare, ca fiind unul esențial pentru soluționarea cauzei, nu se poate constata că instanța de recurs nu poate analiza criticile din recurs ce fac referire la această problemă.

Paragraf

În consecință, chiar dacă actul administrativ atacat nu a exprimat un refuz explicit cu privire la motivul invocat, cât timp părțile și-au exprimat punctele de vedere asupra chestiunii respective (esențiale în soluționarea cererii reclamantului) pe durata întregului proces, nu se poate constata nicio vătămare de natură să conducă la nulitatea sentinței în condițiile art. 488 alin. (1) pct. 5 din Codul de procedură civilă.

litera B)

Pe fondul chestiunii, raportat la îndeplinirea sau nu a condiției ca intervenția medicală suferită de recurent să se regăsească printre prestațiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislației asigurărilor sociale de sănătate și să fie decontată din fond, Înalta Curte constată următoarele:

Paragraf

Prin Adresa nr. 17.350 din 3.11.2022 emisă de Spitalul Clinic Județean Mureș s-a reținut că tumora malignă de prostată, cod diagnostic C61, pentru care s-a efectuat procedura de prostatectomie radicală cod L00804, este în grupa (conform clasificării RODRGv1) DRG M 1010 - Proceduri majore pelvine la bărbat cu o valoare relativă VR 2,7723.

Paragraf

Prin Adresa nr. 35.699 din 15.11.2022 emisă de Casa de Asigurări de Sănătate Mureș s-a arătat că, potrivit Ordinului MS/CNAS nr. 397/836/2018, la data intervenției chirurgicale suferite de bolnav, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, prostatectomia sau rezecția prostatei se putea realiza în regim de spitalizare de zi prin procedura endoscopică transuretrală a prostatei (anexa nr. 22, cap. I, lit. B.2, pct. 111) sau în regim de spitalizare continuă (anexa nr. 23, lit. B II, pct. 440 și/sau pct. 441).

Paragraf

În adresa emisă de CNAS nr. 8.038/18.010 se arată că serviciul medical prostatectomie totală, pentru pacienții internați în regim de spitalizare continuă, se putea efectua conform listei cuprinzând descrierea grupelor de diagnostice din anexa nr. 23 B II la ordinul mai sus menționat, pozițiile 440, 441, 444 sau 445.

Paragraf

Prin Adresa nr. 10.698 din 5.01.2019 emisă de CNAS la solicitarea primei instanțe, aceasta a arătat că, potrivit Legii nr. 95/2006, unele servicii medicale de înaltă performanță nu sunt decontate de fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, dar fără a preciza care sunt acestea. Pentru a beneficia de servicii medicale decontate din fond este necesar ca asiguratul să se adreseze furnizorilor de servicii medicale aflați în relații contractuale cu casele de asigurări de sănătate și să urmeze parcursul reglementat prin actele normative anterior menționate. Referitor la modalitatea de realizare a prostatectomiei radicale în regim de spitalizare continuă, potrivit prevederilor art. 381 din Legea nr. 95/2006, medicul din spital care realizează intervenția chirurgicală stabilește în urma consultației modalitatea prin care realizează intervenția, în mod individual și ca urmare a actului medical propriu.

Paragraf

Înalta Curte constată că lista cuprinsă în ordinul menționat reprezintă, conform celor indicate chiar de către pârâte, o listă a grupelor de diagnostice și că metoda sau tehnica medicală de tratament nu sunt menționate ca atare în legislația națională ce reglementează acordarea asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.

Paragraf

Intimata CNAS a invocat faptul că această condiție a includerii în pachetul de bază decontat de statul român nu este îndeplinită în prezenta cauză, motivat de faptul că intervenția cu robotul da Vinci nu face parte din pachetul de servicii de bază, fiind un serviciu medical de înaltă performanță care nu se suportă din FNUASS conform art. 248 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare.

Paragraf

Conform prevederilor art. 248 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006:

Citat

Articolul 248

Alineatul (1)

Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unitățile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt:

litera B)

unele servicii medicale de înaltă performanță.

Paragraf

Chiar reclamantul a invocat, în cadrul cauzei, faptul că în prezent intervențiile robotice care se efectuează sunt decontate prin sistemul coplății, care constituie, conform prevederilor art. 221 alin. (1) lit. j) din Legea nr. 95/2006 „suma care reprezintă plata contribuției bănești a asiguratului, în temeiul obligației prevăzute la art. 231 lit. g, pentru a putea beneficia de serviciile medicale din pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în cuantumul și în condițiile stabilite prin contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, potrivit prevederilor art. 229 alin. (3) lit. j);“

Paragraf

Împrejurarea „decontării“ prin coplată a intervenției cu robotul daVinci, care este o metodă chirurgicală minim invazivă, de înaltă precizie, în care chirurgul controlează brațele robotice de la o consolă (tehnologie care oferă vizibilitate 3D HD mărită și o mobilitate superioară a instrumentelor, fiind utilizată în urologie, ginecologie și chirurgie generală pentru rezultate oncologice mai bune și o recuperare rapidă) reprezintă un aspect de drept dedus din coroborarea prevederilor art. 248 alin. (1) lit. b) cu art. 221 alin. (1) lit. j) din Legea nr. 95/2006.

Paragraf

Ca urmare, faptul că a fost alegerea reclamantului între cele două posibile forme de tratament (și anume intervenția clasică, respectiv cea robotică) prezintă importanță din cauza împrejurării nedecontării în totalitate în România a intervențiilor efectuate prin servicii medicale de înaltă performanță.

Paragraf

În ceea ce privește cele statuate prin Hotărârea din Cauza Elchinov, în ce privește îngrijirile medicale care nu pot fi acordate în statul membru al cărui rezident este asiguratul social, Înalta Curte reține că CJUE a statuat în sensul că art. 22 alin. (2) al doilea paragraf din Regulamentul (CE) nr. 1.408/71, în versiunea modificată și actualizată prin Regulamentul nr. 118/97, astfel cum a fost modificat prin Regulamentul nr. 1.992/2006, trebuie interpretat în sensul că o autorizație solicitată în temeiul alin. (1) lit. (c) pct. (i) din același articol nu poate fi refuzată: dacă, atunci când prestațiile prevăzute de legislația națională fac obiectul unei liste care nu menționează expres și precis metoda de tratament aplicată, ci definește tipuri de tratament suportate de instituția competentă, s-a stabilit, în temeiul principiilor de interpretare uzuale și în urma unei examinări întemeiate pe criterii obiective și nediscriminatorii, care iau în considerare toate elementele medicale pertinente și datele științifice disponibile, că această metodă de tratament corespunde unor tratamente menționate în această listă și dacă un tratament alternativ care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi aplicat în timp util în statul membru al cărui rezident este asiguratul social. Același articol se opune ca organele naționale care trebuie să se pronunțe cu privire la o cerere de autorizare prealabilă să prezume, cu ocazia aplicării acestei dispoziții, că îngrijirile spitalicești care nu pot fi acordate în statul membru pe teritoriul căruia are reședința asiguratul social nu se numără printre prestațiile a căror rambursare este prevăzută de legislația acestui stat și, invers, că îngrijirile spitalicești care se numără printre aceste prestații pot fi acordate în statul membru amintit.

Paragraf

De asemenea, relevante din această perspectivă sunt și considerentele 34 din preambulul Directivei 2011/24/UE:

Citat

Paragraf

Statele membre de afiliere ar trebui să le acorde pacienților dreptul de a beneficia, în alt stat membru, de cel puțin aceleași prestații ca și cele oferite de legislația statului membru de afiliere. În cazul în care lista prestațiilor nu specifică exact metoda de tratament aplicată, însă definește tipuri de tratament, statul membru de afiliere nu ar trebui să refuze autorizarea prealabilă sau rambursarea pe motiv că metoda de tratament nu este disponibilă pe teritoriul său, ci ar trebui să analizeze dacă tratamentul transfrontalier solicitat sau efectuat corespunde prestațiilor prevăzute în legislația sa. Faptul că obligația de rambursare a asistenței medicale transfrontaliere în temeiul prezentei directive este limitată la asistența medicală care face parte din prestațiile la care pacientul are dreptul în statul membru de afiliere nu împiedică statele membre să ramburseze costul asistenței medicale transfrontaliere dincolo de aceste limite. Statele membre sunt libere, de exemplu, să ramburseze costuri suplimentare, cum ar fi cazarea și cheltuielile de transport sau costurile suplimentare suportate de o persoană cu handicap, chiar dacă costurile respective nu se rambursează în cazul asistenței medicale oferite pe teritoriul lor.

Paragraf

Or, Înalta Curte constată că legislația românească, prin prevederile art. 248 alin. (1) lit. b) coroborat cu art. 221 alin. (1) lit. j) din Legea nr. 95/2006, stabilește indirect nu doar tipurile de tratament aferente listei prestațiilor decontate, ci și metoda de tratament aplicată supusă decontării, prin aceea că exclude explicit serviciile medicale de înaltă performanță. Ca urmare, legislația națională prevede și metoda de tratament, astfel că nu sunt aplicabile inserțiile de mai sus, neaflându-se în ipoteza avută în vedere de acestea.

Paragraf

Potrivit anexei 22 și anexei 23BII din Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 și Codificării medicale a bolilor în spitalele din România conform clasificării RO DRG v.1, introdusă prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1.199/2011 privind introducerea și utilizarea clasificării RO DRG v.1, procedura de prostatectomie radicală asistată robotic nu se află în pachetul de servicii medicale de bază în asistența medicală de care beneficiază în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate asigurații din România.

Paragraf

Legislația națională specifică sistemului de asigurări sociale de sănătate nu reglementează posibilitatea decontării procedurii robotice - ca tehnică, metodă de realizare, procedura robotică fiind o procedură specifică de înaltă performanță, care din punctul de vedere al reglementării legislative intră sub incidența art. 248 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006.

Paragraf

Recurentul a susținut că prostatectomia radicală asistată robotic nu constituie un serviciu medical de înaltă performanță, care să fie exclus din pachetul de servicii de bază, deoarece prevederile art. 248 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006 nu stabilesc că aceste servicii nu sunt incluse în pachetul de servicii de bază, ci doar că acestea nu se decontează din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate, putând fi stabilite surse de decontare prin contractul-cadru, din bugetul de stat sau din alte surse, cum arată alin. (3) al art. 248. În orice caz, a susținut recurentul, articolul citat nu stabilește că nu se decontează serviciile medicale de înaltă performanță, ci doar unele servicii de înaltă performanță, cele care nu se decontează urmând a fi stabilite prin contractul-cadru, ceea ce nu este cazul în situația de față. A mai susținut că nu este aplicabilă această excepție și pentru că prostatectomia radicală asistată robotic nu este un serviciu medical de înaltă performanță: aceste servicii sunt servicii de investigație, nu tratament chirurgical.

Paragraf

Înalta Curte constată că legea nu cuprinde nicio definiție sau distincție între servicii medicale de investigație de înaltă performanță, respectiv de tratament chirurgical de înaltă performanță, astfel că distincția făcută de recurent nu are suport legal. De asemenea, reglementarea prin excludere făcută de art. 248 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006 are în vedere faptul că în cuprinsul legii sunt numeroase prevederi care stabilesc decontarea explicită a unor servicii medicale de înaltă performanță (CT, RMN, scintigrafie, angiografie), tehnica de legiferare urmărind a exclude de la decontare acele servicii medicale de înaltă performanță nedecontate expres de lege.

Paragraf

Constatând că atât Directiva 2011/24/UE, cât și Regulamentul (CE) nr. 883/2004 impun îndeplinirea condiției ca tratamentul preconizat să fie efectuat să figureze printre prestațiile prevăzute de legislația statului membru de reședință al persoanei asigurate, iar împrejurarea „decontării“ prin coplată a intervenției cu robotul daVinci reprezintă un aspect de drept dedus din coroborarea prevederilor art. 248 alin. (1) lit. b) cu art. 221 alin. (1) lit. j) din Legea nr. 95/2006, Înalta Curte

Paragraf

apreciază că recurentul are dreptul de a obține rambursarea cheltuielilor efectuate cu îngrijirile menționate în temeiul art. 49 CE în limita acoperirii garantate de regimul de asigurări de sănătate din statul român.

Paragraf

Or, așa cum a indicat intimata Casa de Asigurări de Sănătate Mureș prin Adresa nr. 38.779 din 29.12.2025 depusă în fața instanței de recurs, la data acordării serviciului medical, în sistemul asigurărilor sociale de sănătate din România, rezecția prostatei prin procedura clasică se putea realiza după cum urmează:

în regim de spitalizare de zi prin procedura endoscopică transuretrală, conform cap. II art. 4 alin. (1) lit. c) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 și pct. 111 - rezecție endoscopică transuretrală a prostatei din lista B.2 a anexei nr. 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018, fiind calculat de către intimata un anumit cost;

în regim de spitalizare continuă, conform cap. II art. 4 alin. (1) lit. b) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 și nr. crt. 282 din anexa nr. 23A la Ordinul MS/CNAS nr. 397/836/2018 (ICM cel mai mare aferent spitalelor din România la data de 24.04.2018), fiind calculat de către intimata un anumit cost.

Paragraf

În fapt, așa cum a reținut prima instanță, intervenția chirurgicală a avut loc la data de 9.05.2018 în Germania, internarea medicală fiind dispusă pe perioada 8.05.2018-14.05.2018.

Paragraf

Ca urmare, Înalta Curte constată caracterul fondat al criticilor din recurs referitoare la greșita aplicare a legii de către prima instanță cu privire la cererea de rambursare în limita tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări de sănătate pentru intervenția medicală ce ar fi fost decontată [pct. (iii) din prezentele considerente].

Paragraf

Astfel, se va proceda la casarea sentinței recurate pe acest aspect și se vor anula adresele nr. 32.819 din 10.08.2018, nr. 38.636 din 1.10.2018 și nr. 45.059 din 21.11.2018 emise de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș; se va admite în parte cererea de restituire a contravalorii serviciilor medicale achitate în străinătate, cu obligarea pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Mureș la calcularea și acordarea către reclamant a costurilor aferente intervenției clasice de prostatectomie radicală în regim de spitalizare continuă și tratamentului medicamentos administrat acestuia, raportat la durata efectivă a internării.

punctul 6.5.

Temeiul procesual al soluției date recursului

Paragraf

Pentru aceste considerente, în temeiul art. 497 raportat la art. 488 alin. (1) pct. 5, 6 și 8 din Codul de procedură civilă, Înalta Curte va admite recursul declarat de recurentul-reclamant; va casa în parte sentința recurată și, rejudecând, va admite în parte acțiunea și cererea de intervenție accesorie formulată de intervenientul Ministerul Sănătății în favoarea pârâtului Guvernul României; va anula art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Normele metodologice aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014; va anula adresele nr. 32.819 din 10.08.2018, nr. 38.636 din 1.10.2018 și nr. 45.059 din 21.11.2018 emise de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș și va admite în parte cererea de restituire a contravalorii serviciilor medicale achitate în străinătate, cu obligarea pârâtei Casa de Asigurări de Sănătate Mureș la calcularea și acordarea către reclamant a costurilor aferente intervenției clasice de prostatectomie radicală în regim de spitalizare continuă și tratamentului medicamentos administrat acestuia, raportat la durata efectivă a internării; va menține în rest sentința recurată.

Paragraf

Se va face și aplicarea prevederilor art. 23 din Legea nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora hotărârile judecătorești definitive prin care s-a anulat în tot sau în parte un act administrativ cu caracter normativ se publică obligatoriu după motivare, la solicitarea instanțelor, în Monitorul Oficial al României, Partea I, sau, după caz, în monitoarele oficiale ale județelor ori al municipiului București, fiind scutite de plata taxelor de publicare.

Paragraf

Admite recursul declarat de recurentul-reclamant A împotriva Sentinței nr. 133 din data de 30 decembrie 2019 pronunțate de Curtea de Apel Târgu Mureș - Secția a II-a civilă, de contencios administrativ și fiscal.

Paragraf

Casează în parte sentința recurată și, rejudecând:

Paragraf

Admite în parte acțiunea formulată de reclamantul A în contradictoriu cu pârâții Guvernul României și Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Mureș.

Paragraf

Admite în parte cererea de intervenție accesorie formulată de intervenientul Ministerul Sănătății în favoarea pârâtului Guvernul României.

Paragraf

Anulează art. 3 alin. (1) lit. b) pct. (i) din Hotărârea Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră.

Paragraf

Anulează adresele nr. 32.819 din 10.08.2018, nr. 38.636 din 1.10.2018 și nr. 45.059 din 21.11.2018 emise de pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș.

Paragraf

Admite în parte cererea de restituire a contravalorii serviciilor medicale achitate în străinătate.

Paragraf

Obligă pârâta Casa de Asigurări de Sănătate Mureș la calcularea și acordarea către reclamant a costurilor aferente intervenției clasice de prostatectomie radicală în regim de spitalizare continuă și tratamentului medicamentos administrat acestuia, raportat la durata efectivă a internării.

Paragraf

Menține în rest sentința recurată.

Paragraf

Definitivă.

Paragraf

Pronunțată prin punerea soluției la dispoziția părților de către grefa instanței, conform art. 402 din Codul de procedură civilă, astăzi, 27 ianuarie 2026.

Semnături

Paragraf

Judecător,

Paragraf

Andreea Bercaru

Paragraf

Magistrat-asistent,

Paragraf

Anișoara Nica

Vrei mai mult?

Accesează jurisprudența, primește notificări la modificări și folosește AI-ul complet.

Începe gratuit

DECIZIA nr. 410 din 27 ianuarie 2026

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Articolul 248

Citat

Semnături

Vrei mai mult?

Start the Conversation.

Platform

Company

Legal

DECIZIA nr. 410 din 27 ianuarie 2026

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Citat

Articolul 248

Citat

Semnături

Vrei mai mult?

Start the Conversation.

Newsletter

Platform

Company

Legal