AcasăDocument
ORDIN nr. 1.170 din 10 octombrie 2014
privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății
În vigoare
Previzualizare publică. Creează cont gratuit pentru versiuni istorice și notificări.
Jurisprudență și comentarii disponibile în Ortexo Pro.
Paragraf
Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcției generale asistență medicală și sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătății,
Paragraf
având în vedere prevederile art. II și III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniul sanitar,
Paragraf
în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
Paragraf
ministrul sănătății emite următorul ordin:
ART
Articolul 1
Paragraf
Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin.
ART
Articolul 1^1
Paragraf
Consimțământul donatorului de celule stem hematopoietice se obține la înscrierea în baza de date gestionată de Registrul Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice, la testarea de verificare a donatorului și la prelevare, conform modelelor de formular prevăzute în anexele nr. 13-15 din prezentul ordin.
ART
Articolul 1^2
Paragraf
Pacientul declarat DECEDAT, conform prevederilor legale în vigoare, în situația în care nu este posibilă prelevarea de organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană, deoarece nu sunt îndeplinite cerințele legale pentru obținerea acordului pentru donare sau există situații care exclud prelevarea, poate fi deconectat de la suportul mecanic ventilator sau de oxigenare extracorporeală și nu mai poate primi îngrijiri medicale în ATI.
ART
Articolul 1^3
Paragraf
Se aprobă modelul formularului de confirmare - donator decedat sau viu, fișa donatorului potențial, precum și fișa receptorului de transplant organe, prevăzute în anexele nr. 16-18, care fac parte integrantă din prezentul ordin.
ART
Articolul 2
Paragraf
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
SMN
Semnături
Paragraf
p. Ministrul sănătății,
Paragraf
Francisk Iulian Chiriac,
Paragraf
secretar de stat
Paragraf
București, 10 octombrie 2014.
Paragraf
Nr. 1.170.
ANX
Anexa nr. 1 nr
Paragraf
Subsemnatul (Subsemnata), ......................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor donării de organe și/sau țesuturi și/sau celule, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ........................., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ........................, care este .................. (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).
Paragraf
Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.
Paragraf
Data: ..............................
Paragraf
Donatorul,
Paragraf
Primitorul,
Paragraf
Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:
punctul 1.
............................
punctul 2.
............................
punctul 3.
............................
ANX
Anexa nr. 2 nr
Paragraf
Subsemnatul (Subsemnata), ........................ [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) ........................., minor (minoră)], informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor prelevării de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea și donarea de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ............................ .
Paragraf
Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.
Paragraf
Data ..........................
Paragraf
Tatăl,
Paragraf
Mama,
Paragraf
Reprezentantul legal,
Paragraf
Președintele tribunalului*1),
Paragraf
*1) Președintele tribunalului în a cărui circumscripție teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripție teritorială locuiește donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puțin 10 ani.
ANX
Anexa nr. 3 nr
Paragraf
Datele pe care trebuie să le conțină actul constatator
punctul I.
Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pe baza următoarelor criterii:
punctul 1.
absența reflexelor de trunchi cerebral;
punctul 2.
absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO_2 de 60 mm Hg);
punctul 3.
traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technețiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulației sanguine intracerebrale.
Paragraf
Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile și 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni și 2 ani și 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 și 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.
punctul II.
Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
punctul III.
Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia mai mică de 35º C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mm Hg).
punctul IV.
Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă și un medic primar neurologie sau neurochirurgie.
punctul V.
Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:
Paragraf
Numele donatorului: ..........................., vârsta: ..............., F.O. nr. ................., cauza morții cerebrale: ................., debutul comei: data: ................, ora: ........
Paragraf
Criterii de diagnosticare a morții cerebrale:
Paragraf
Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technețiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulației sangvine intracerebrale:
Paragraf
A = Medic primar ATI B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg
Paragraf
Moartea cerebrală a numitului/numitei ................................. a fost declarată la data de ............, ora ......... .
ANX
Anexa nr. 4 nr
Paragraf
Subsemnatul (Subsemnata), ................................, în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei) ...................................... - decedat (decedată), declar că sunt/nu sunt*) de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: ..............................................................................
Paragraf
Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am niciun fel de pretenții materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.
Paragraf
Reprezentantul donatorului,
Paragraf
Data: …………………..............................
Paragraf
Semnătura ..................................................
NTA
Notă
Paragraf
*) În situația în care persoana decedată nu și-a exprimat voința de a dona, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătății și ministrului justiției nr. 1.158/3.793/C/2012 privind înființarea Registrului național al donatorilor de organe, țesuturi și celule.
ANX
Anexa nr. 5 nr
litera A.
PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT┌───────────────────────────┐│ Nereactiv ? ││ ││ Nu respiră sau ocazional ││ respirație apneică │ ┌───────────────────┐└────────────┬──────────────┘ │ Cheamă echipa de ││◄────────────────►│ resuscitare │▼ └───────────────────┘┌───────────────────────────┐│ RCP 30:2 ││ Atașați defibrilatorul/ ││ monitorul ││ ││ Minimalizați întreruperile│└──────────────┬────────────┘│▼┌─────────────────────┐┌───────────────────────────►│ Evaluați ritmul │◄──────────────────────────┐│ └──────────┬──────────┘ ││ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ ││ │ Șocabil │ │ │ Neșocabil │ ││ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ ││ │ (FV/TV fără puls) │ │ │(activitate electrică │ ││ │ │ │ │ fără puls/Asistolă) │ ││ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ ││ ▼ ▼ │ ││ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ ││ │ 1 șoc │ │ Reluarea circulației │ │ ││ │ │ │ spontane │ │ ││ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ ││ ▼ ▼ ▼ ││ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │└──┤ Se reia imediat │ │ TRATAMENT IMEDIAT │ │ Se reia imediat ├─┘│ RCP pentru 2 minute │ │ POST STOP CARDIAC │ │ RCP pentru 2 minute││ Minimalizați │ │ │ │ Minimalizați ││ întreruperile │ │- folosiți abordarea ABCDE│ │ întreruperile │└─────────────────────┘ │- oxigenare și ventilație │ └────────────────────┘│controlată ││- EKG cu 12 derivați ││- tratați cauza ││acceleratoare ││- controlul temperaturii/ ││hipotermie terapeutică │└──────────────────────────┘┌────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐│ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE ││ │ │ ││- asigurați o calitate ridicată a RCR │ │- hipoxie ││(rată, profunzime, recoil) │ │- hipovolemie ││- planificați acțiunile înainte de │ │- hipo/hiperkaliemie/ ││oprirea RCR │ │metabolice ││- administrați oxigen │ │- hipotermie ││- luați în considerare căi aeriene │ │- tromboză ││avansate și capnografia │ │- tamponada cardiacă ││- compresii toracice continue când │ │- toxine ││căile aeriene sunt pe loc │ │- tensiune în pneumotorax ││- acces vascular (intravenos, intraosos)│ │ ││- administrați adrenalină la fiecare │ │ ││3-5 minute │ │ ││- corectați cauzele reversibile │ │ │└────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘
PRE PRE_202
[Imagine S_PRE ID: N/A]
litera B.
PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL┌───────────────────────────┐│ Nu răspunde ? ││ ││ Nu respiră sau are ││ căteva "gasp"-uri │ ┌────────────────────┐└────────────┬──────────────┘ │ Chemați echipa de ││◄────────────────►│ resuscitare │▼ │ (Un singur │┌───────────────────────────┐ │resuscitator, întâi ││ RCP(5 ventilații inițial │ │ 1 minut RCP) ││ apoi 15:2) │ └────────────────────┘│ ││ Atașați defibrilatorul/ ││ monitorul ││ ││ Cât mai puține ││ întreruperile │└──────────────┬────────────┘│▼┌─────────────────────┐┌───────────────────────────►│ Analizați ritmul │◄──────────────────────────┐│ └──────────┬──────────┘ ││ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ ││ │ Șocabil │ │ │ Nonșocabil │ ││ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ ││ │ (FV/TV fără puls) │ │ │ (AEP/Asistolă) │ ││ │ │ │ │ │ ││ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ ││ ▼ ▼ │ ││ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ ││ │ 1 șoc 4J-Kg │ │ Reluarea circulației │ │ ││ │ │ │ spontane │ │ ││ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ ││ ▼ ▼ ▼ ││ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │└──┤ Se reia imediat │ │ Terapie postresuscitare │ │ Se reia imediat ├─┘│ RCP pentru 2 minute │ │ │ │ RCP pentru 2 minute││ Minimalizați │ │- Evaluați ABCDE │ │ Minimalizați ││ întreruperile │ │- Verificați oxigenarea │ │ întreruperile │└─────────────────────┘ │și ventilația │ └────────────────────┘│- Evaluați prezența ││mișcărilor respiratorii ││spontane, anterior ││efectuării testului de ││apnee și în timpul ││testului de apnee ││- Tratați cauzele ││precipitante ││- Controlul temperaturii ││- Hipotermie terapeutică? │└──────────────────────────┘┌──────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐│ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE ││ │ │ ││- RCP de calitate: frecvență, compresiuni,│ │- Hipoxia ││decompresiuni │ │- Hipovolemia ││- Planificați acțiunile înainte de │ │- Hipo/Hiperpotasemia/ ││întreruperea RCP │ │Dezechilibre metabolice ││- Administrați oxigen │ │- Hipotermia ││- Acces vascular(intravenos, intraosos) │ │- Pneumotorax în tensiune ││- Adrenalină la 3-5 minute │ │- Toxice ││- Protejarea căilor aeriene și capnografie│ │- Tamponada cardiacă ││- Continuați compresiunile toracice după │ │- Tromboembolism ││protejarea căii aeriene │ │ ││- Corectați cauzele reversibile │ │ │└──────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘
PRE PRE_206
[Imagine S_PRE ID: N/A]
ANX
Anexa nr. 6 nr
Paragraf
ROMÂNIA
Paragraf
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
Paragraf
AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT
Paragraf
Nr. .............../Data .................
Paragraf
Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană și/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ............................,
Paragraf
în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,
Paragraf
se autorizează echipa de transplant ............................., condusă de dr. ................, legitimat cu pașaportul nr. ............., pentru prelevarea și transportul către ........................................ a următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane ......................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ................, pentru utilizare terapeutică.
Paragraf
Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,
ANX
Anexa nr. 7 nr
Paragraf
Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul .................. din spitalul ................. a următoarelor organe ..................., țesuturi ....................... și celule .................., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.
Paragraf
Data și ora ................
Paragraf
Medic legist,
ANX
Anexa nr. 8 nr
Paragraf
ROMÂNIA
Paragraf
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
Paragraf
AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT
Paragraf
Nr. ................/Data ..................
Paragraf
Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ și/sau țesuturi și/sau celule și/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile și disponibile pentru pacientul ........................, cu diagnosticul ......................,
Paragraf
în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,
Paragraf
se autorizează importul de ................... (Se specifică organul, țesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la .................. din țara ..................., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secția/spitalul). .......................... .
Paragraf
Autorizația s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ......................... (Se specifică secția, spitalul.), înregistrată cu nr. ........... la data de .................. .
Paragraf
Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,
ANX
Anexa nr. 9 nr
punctul I.
FIȘA PRELEVARE ORGANE ȘI ȚESUTURI
punctul II.
FIȘA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI
Paragraf
Pct. II al anexei 9 a fost modificat de pct. 3 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.
ANX
Anexa nr. 10 nr
Paragraf
Subsemnatul (Subsemnata), ..........................., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ................... .
Paragraf
Data .....................................
Paragraf
Semnătură pacient ........................
Paragraf
Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal*1) ..........
Paragraf
*1) În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-și exprima consimțământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.
ANX
Anexa nr. 11 nr
Paragraf
Conducerea Secției .............................. din Spitalul ............................ a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmașii, reprezentanții legali) numitului (numitei) ......................., aflat (aflată) pe lista de așteptare în vederea transplantului de ................... .
Paragraf
Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora .......... .
Paragraf
Data ..................
Paragraf
Medic șef de secție,
Paragraf
Medic curant,
ANX
Anexa nr. 12 nr
Paragraf
Subsemnatul (Subsemnații), ........................, părinți (copil major, frate, soră, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) ..................., minor (minoră) ? persoană cu dizabilități psihice ?, informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: ..........................., pentru ....................... .
Paragraf
Data .................
Paragraf
Semnătura reprezentantului legal ...............
Paragraf
Medic șef de secție,
ANX
Anexa nr. 13 nr
Paragraf
PARTEA I - IDENTIFICARE DONATOR
PRE PRE_352
[Imagine S_PRE ID: N/A]
Paragraf
PARTEA II - IDENTIFICARE PERSOANE DE CONTACT (opțional)
Paragraf
Vă rugăm să ne furnizați datele de contact ale altor persoane pe care le-am putea contacta, în cazul în care nu se poate lua legătura cu dumneavoastră.
Paragraf
Vă rugăm să informați persoanele de contact ale căror date le-ați furnizat mai sus.
Paragraf
PARTEA III - INFORMAȚII DESPRE ETNIE (opțional)
Paragraf
Persoanele din același grup etnic sunt mult mai frecvent compatibile. Din acest motiv vă rugăm să indicați originea etnică a voastră și/sau a părinților și bunicilor. Spre exemplu, dacă unul dintre părinți sau bunici este de altă etnie, cum ar fi ucrainean sau polonez, vă rugăm să indicați acest lucru, chiar dacă dumneavoastră sunteți născut(ă) în România.
Paragraf
Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu înscrisă în baza de date a donatorilor de celule stem hematopoietice a Registrului Național al Donatorilor Voluntari de Celule Stem Hematopoietice și să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.
Paragraf
Am fost informat(ă) că RNDVCSH este operator de date cu caracter personal și sunt de acord ca datele furnizate de mine să fie prelucrate. RNDVCSH se obligă să utilizeze datele numai pentru destinația stabilită și să asigure protecția și confidențialitatea acestora, conform Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.
Paragraf
Am citit și am înțeles informațiile din broșura de informare a donatorului, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.
Paragraf
Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:
litera a)
donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;
litera b)
donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;
litera c)
am dreptul să aleg, anterior donării, metoda donării celulelor stem hematopoietice: din sânge, prin afereză, după administrarea timp de 5 zile a unui tratament cu factori de creștere sau din măduvă osoasă, sub anestezie generală;
litera d)
să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;
litera e)
să îmi fie recoltate probe de sânge pentru efectuarea testelor de tipare HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile;
litera f)
să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;
litera g)
să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;
litera h)
să îmi fie recoltate noi probe de sânge, pentru verificarea tipării HLA și depistarea unor boli transmisibile prin sânge, în cazul în care voi fi selectat(ă) ca posibil compatibil(ă) cu un pacient;
litera i)
în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;
litera j)
informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare.
Paragraf
Proba de sânge/ADN și sau datele mele personale pot fi utilizate, cu acordul meu, în scop de cercetare științifică în domeniul transplantului de celule stem hematopoietice.
Paragraf
În consecință, mă angajez:
litera a)
să devin donator/donatoare de celule stem hematopoietice și să rămân membru(ă) al(a) RNDVCSH, pe cât posibil până la 60 de ani. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment;
litera b)
să informez RNDVCSH ori de câte ori apar modificări ale datelor personale, ale stării de sănătate sau schimbarea deciziei de a fi donator/donatoare; pot fi contactat(ă) anual de către RNDVCSH pentru actualizarea datelor personale.
Paragraf
Nume și prenume donator/donatoare .......................................
Paragraf
Semnătura ............. Data ................
Paragraf
Cum a decis să se înscrie în RNDVCSH?
Paragraf
Nume și prenume reprezentant al Centrului
Paragraf
donatorilor de celule stem hematopoietice ..................................
Paragraf
Semnătura ...................... Data ..........................
ANX
Anexa nr. 14 nr
PRE PRE_443
[Imagine S_PRE ID: N/A]
Paragraf
Prin semnarea acestui formular sunt de acord să fiu testat(ă) pentru a fi donator/donatoare de celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.
Paragraf
Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.
Paragraf
Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:
litera a)
donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;
litera b)
donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;
litera c)
să completez un chestionar de autoevaluare a stării de sănătate;
litera d)
(pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;
litera e)
să îmi fie recoltate probe de sânge pentru verificarea tipării HLA și pentru depistarea unor boli transmisibile și/sau a altor analize;
litera f)
să fiu informat(ă) și consiliat(ă) în cazul în care rezultatele analizelor nu sunt normale;
litera g)
să fie păstrată o probă de sânge/ADN în scopul efectuării unor teste suplimentare de compatibilitate sau a altor analize;
litera h)
în mod excepțional, să fiu solicitat(ă) ulterior donării pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;
litera i)
informațiile privitoare la datele de identificare, rezultatele testelor (inclusiv cele de histocompatibilitate) să fie furnizate, sub forma anonimatului, de către RNDVCSH către centre de transplant/instituții/organisme internaționale similare;
litera j)
donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:
-
din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;
-
din măduvă osoasă, sub anestezie generală.
Paragraf
Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:
litera k)
cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;
litera l)
pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical.
Paragraf
În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arata că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.
ANX
Anexa nr. 15 nr
PRE PRE_508
[Imagine S_PRE ID: N/A]
Paragraf
Prin semnarea acestui formular sunt de acord să donez celule stem hematopoietice pentru un pacient neînrudit, din țară sau din afara țării.
Paragraf
Am citit și am înțeles informațiile din pachetul informativ, am avut posibilitatea să discut și să pun întrebări și am primit răspunsuri la întrebările formulate.
Paragraf
Declar că am luat cunoștință, am înțeles și sunt de acord cu următoarele:
litera a)
donarea este voluntară și neremunerată, se face în scop umanitar, are caracter altruist și nu constituie obiectul unor acte și fapte juridice în scopul obținerii unui folos material sau de altă natură;
litera b)
donarea este anonimă atât pentru donator, cât și pentru pacient;
litera c)
înainte de începerea donării sunt necesare efectuarea unor analize medicale suplimentare, examen clinic și alte investigații clinice;
litera d)
(pentru femei) să efectuez un test de sarcină înainte de a începe pregătirea pentru donare;
litera e)
să fie asigurată confidențialitatea datelor medicale și să primesc rezultatele investigațiilor medicale suplimentare;
litera f)
în mod excepțional, să fiu solicitat(ă), ulterior donării, pentru o nouă prelevare de celule stem hematopoietice și produse celulare adiționale pentru același pacient;
litera g)
donarea de celule stem hematopoietice se poate face prin două metode:
-
din sânge periferic, prin afereză, după administrarea de factor de creștere;
-
din măduvă osoasă, sub anestezie generală.
Paragraf
Opțiunea mea pentru modalitatea de donare este:
litera h)
cheltuielile de transport legate de procesul de donare vor fi suportate de RNDVCSH;
litera i)
pe durata internării în vederea donării, precum și pentru o perioadă de recuperare postdonare stabilită de medicul Centrului de prelevare, donatorul/donatoarea va beneficia de concediu medical;
litera j)
am fost informat verbal și sunt de acord cu privire la condițiile de răspundere a RNDVCSH în caz de malpraxis.
Paragraf
În consecință, mă angajez să donez celule stem hematopoietice pacientului neînrudit în cazul în care testele vor arăta că sunt compatibil cu acesta. Știu că acest angajament poate fi revocat în orice moment.
Paragraf
Acest consimțământ este semnat în prezența medicului hematolog desemnat de Centrul de prelevare celule stem hematopoietice.
PRE PRE_553
[Imagine S_PRE ID: N/A]
ANX
Anexa nr. 16 nr
Paragraf
Toate înregistrările trebuie să fie clare și lizibile, protejate de modificări neautorizate și păstrate în aceste condiții, conform legislației de protecție a datelor. Pentru a asigura o trasabilitate completă, toate documentele donatorului vor fi păstrate pentru o perioadă de cel puțin 30 de ani după utilizarea clinică sau după data de expirare, într-o arhivă aprobată de către Agenția Națională de Transplant.
Paragraf
Acest formular se completează și se semnează înaintea prelevării de la donatorul în moarte cerebrală, de către:
punctul 1.
medicul responsabil cu diagnosticul morții cerebrale și menținerea donatorului în condiții fiziologice (KDP);
punctul 2.
coordonatorul de transplant (CDT) și
punctul 3.
medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare.
Paragraf
Pentru donatorul viu, formularul va fi completat de către:
punctul 1.
medicul responsabil cu gestionarea datelor (RGD) în Registrul național de transplant (RNT);
punctul 2.
medicul care realizează anestezia pentru intervenția de prelevare.
Paragraf
Se va bifa căsuța corespunzătoare (DA sau NU) și se completează observațiile dacă este cazul (se notează informațiile semnificative).
litera A.
Formular de confirmare - donator decedat
Paragraf
Unitatea spitalicească ……………….........................
TABEL
Tabel Tabel_588
punctul 1.
KDP Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafa
Paragraf
Data ……………….......
punctul 2.
CDT Nume și prenume …………........................................................................... Semnătura și parafa
Paragraf
Data ……………….......
Paragraf
La intrarea în sala de operații
punctul 3.
Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………….................................................... Semnătura și parafa
Paragraf
Data ……………
litera B.
Formular de confirmare - donator viu
Paragraf
Unitatea spitalicească ………………
TABEL
Tabel Tabel_609
punctul 1.
Persoana responsabilă cu gestionarea datelor din RNT Nume și prenume …………............................
Paragraf
Semnătura și parafa
Paragraf
Data …………
Paragraf
La intrarea în sala de operații
punctul 2.
Medic anestezist la prelevare Nume și prenume ………............................................................... Semnătura și parafa
Paragraf
Data …………
ANX
Anexa nr. 17 nr
PRE PRE_629
[Imagine S_PRE ID: N/A]
Paragraf
Spitalul ……………………………………………………
Paragraf
Clinica ATI ……………………………………………
Paragraf
Numele pacientului: ………………………………
Paragraf
Vârsta: ……… ani CNP ……………………………
Paragraf
Data internării: ……./…../……… FO nr. ……………
Paragraf
Grup sangvin și Rh: ………………………………
Paragraf
Cauza morții cerebrale: …………………………
Paragraf
Preluare în Programul național de transplant (momentul solicitării examenului virusologic):
Paragraf
Data: ……/…./…… Ora: …………………
Paragraf
Deces: Data: …./…./………… Ora: ……………
Paragraf
Cauze pentru care nu s-a finalizat prelevarea:
Paragraf
[ ] Screening viral: ………………………………
Paragraf
[ ] Imposibilitatea declarării morții cerebrale (dificultăți întâmpinate): …………………………
Paragraf
[ ] Lipsa acordului familiei pentru prelevarea de organe și/sau celule și/sau țesuturi
Paragraf
[ ] Stop cardiac iresuscitabil survenit anterior sau după declararea morții cerebrale
Paragraf
[ ] Instabilitate hemodinamică ce face imposibilă menținerea potențialului donator în condiții fiziologice
Paragraf
[ ] Lipsă de logistică, medicamente, materiale necesare diagnosticării morții cerebrale și/sau menținerii potențialului donator: …………………………………………………………………………………
Paragraf
[ ] Altele: …………………………………………………
ANX
Anexa nr. 18 nr
Paragraf
Centrul de Transplant …………….
Paragraf
Orașul ………………….
Paragraf
Cod CUIANT receptor ....................……………................................
Paragraf
Vârsta sub 15 ani vârsta peste 15 ani
Paragraf
Data înscrierii în RNT ……......................................................
Paragraf
Transplant Retransplant
Paragraf
Nr. condică operații ......................... Data transplantării ............................... Ora transplantului ........................................
Paragraf
Echipa de transplant: ...........................................................................................................................................................
Paragraf
Organ transplantat:
Paragraf
Cord Ficat întreg Lob hepatic drept Lob hepatic stâng
Paragraf
Pancreas întreg Pancreas celule
Paragraf
Rinichi drept Rinichi stâng Plămân drept Plămân stâng
Paragraf
Cod CUIANT donator ………………..............................................................
Paragraf
Tip donator: ……….........................................................................................
Paragraf
moarte cerebrală donator viu înrudit donator viu neînrudit
Paragraf
Centrul de prelevare: …………….................................................................
Paragraf
Nr. condică operații ……….....................Data prelevării ……….....................Ora prelevării ……….....................................
Paragraf
Echipa de prelevare: ……………………................................................................................................................................
Paragraf
Observații:
punctul 1.
Această fișă se completează la nivelul centrului de transplant.
punctul 2.
Fișa este trimisă la Agenția Națională de Transplant în maximum 48 de ore de la transplant prin fax, la numărul: 0317101474.
Vrei mai mult?
Accesează jurisprudența, primește notificări la modificări și folosește AI-ul complet.
Începe gratuit