Regulamentul de punere în aplicare (UE) 2015/228 al Comisiei din 17 februarie 2015 de înlocuire a anexelor I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere

ANEXA VII

FORMULAR DE CERERE ÎNAINTATĂ ÎN VEDEREA STABILIRII SAU A MODIFICĂRII UNEI HOTĂRÂRI ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE

[articolele 56 și 57 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

PARTEA A

A se completa de către autoritatea centrală solicitantă

CEREREA

AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITANTĂ

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Telefon: …

Fax: …

Adresă de e-mail: …

Numărul de referință al cererii: …

Cerere de analizat împreună cu cererea/cererile cu numărul (numerele) de referință următor (următoare): …

Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

Numele și prenumele: …

Telefon: …

Adresă de e-mail: …

AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITATĂ

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

DOCUMENTE ANEXATE CERERII, DACĂ ESTE CAZUL

Rubricile relevante trebuie bifate și documentele trebuie numerotate în ordinea anexării acestora.

Alt document (a se preciza): …

…

…

…

Numărul total de documente anexate la formularul de cerere: …

Întocmit la: … la data de … (zz/ll/aaaa)

Numele și semnătura funcționarului autorizat de autoritatea centrală solicitantă:

…

PARTEA B

A se completa de către reclamant sau, dacă este cazul, de către persoana/autoritatea autorizată în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului

CEREREA

 Cerere de stabilire a unei hotărâri

 Filiația nu este stabilită

 Nu există o hotărâre

 Recunoașterea și încuviințarea executării unei hotărâri existente nu sunt posibile

 Suma solicitată:

…

…

…

 Cerere de modificare a unei hotărâri

 Hotărârea a fost pronunțată în statul membru solicitat

 Hotărârea a fost pronunțată în alt stat decât statul membru solicitat

Data (zz/ll/aaaa) și numărul de referință al hotărârii: …

Numele instanței judecătorești de origine: …

Modificări survenite în ceea ce privește circumstanțele:

Modificarea veniturilor:

Modificarea cheltuielilor și a costurilor suportate de:

Modificarea stării civile a:

Altă modificare (a se preciza): …

…

…

Modificare (modificările) solicitată (solicitate):

Creșterea cuantumului prestației de întreținere (a se preciza):

Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): …

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Scăderea cuantumului prestației de întreținere:

Noul cuantum al prestației de întreținere ar trebui să fie de (a se preciza): …

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Altă modificare (a se preciza): …

…

RECLAMANT

Numele și prenumele: …

Adresa:

Cu toate acestea, legislația națională a statului membru solicitat poate să prevadă obligația reclamantului de a furniza adresa sa personală în scopul inițierii procedurilor [a se vedea articolul 57 alineatul (3) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Telefon/Adresă de e-mail: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Cetățenia: …

Profesia: …

Starea civilă: …

Dacă este cazul, numele, prenumele și coordonatele reprezentantului reclamantului (avocat …):

…

…

PÂRÂT

Numele și prenumele: …

Adresa:

Dacă aceste date sunt disponibile.

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Cetățenia: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Profesia: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Starea civilă: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

ORICE ALTĂ INFORMAȚIE CARE PERMITE LOCALIZAREA PÂRÂTULUI:

…

…

…

PERSOANA (PERSOANELE) PENTRU CARE SE SOLICITĂ SAU CĂREIA (CĂRORA) I (LI) SE DATOREAZĂ ÎNTREȚINEREA

Dacă există mai mult de trei persoane, a se adăuga o pagină suplimentară.

 Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 6

 Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 7.

este reprezentantul legal care apără interesele persoanei (persoanelor) următoare:

De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Cetățenia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Profesia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Starea civilă: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Întreținere care decurge dintr-o relație:

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Cetățenia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Profesia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Starea civilă: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Întreținere care decurge dintr-o relație:

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Cetățenia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Profesia: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Starea civilă: …

Dacă aceste date sunt disponibile și/sau relevante.

Întreținere care decurge dintr-o relație:

DEBITORUL

 Persoana este aceeași cu reclamantul identificat la punctul 6

 Persoana este aceeași cu pârâtul identificat la punctul 7.

este reprezentantul legal care apără interesele persoanei următoare:

De exemplu, persoana care exercită răspunderea părintească sau tutorele unui major protejat.

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Cetățenia: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Profesia: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Starea civilă: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Întreținere care decurge dintr-o relație:

de filiație (a se preciza gradul de rudenie): …de căsătoriesimilară căsătorieide alianță (a se preciza gradul de rudenie): …Altă relație (a se preciza): …

INFORMAȚII PRIVIND SITUAȚIA FINANCIARĂ A PERSOANELOR VIZATE DE CERERE (A SE INDICA NUMAI INFORMAȚIILE RELEVANTE ÎN VEDEREA STABILIRII SAU A MODIFICĂRII UNEI HOTĂRÂRI)

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Persoana (persoanele) pentru care este solicitată sau căreia (cărora) i (li) se datorează întreținerea și persoana care își asumă cu titlu principal îngrijirea acestei (acestor) persoane

Venituri brute

Cheltuieli și costuri

Alte elemente patrimoniale

…

…

…

Debitor

Venituri brute

Cheltuieli și costuri

Alte elemente patrimoniale

…

…

…

INFORMAȚII PRIVIND PLATA, DACĂ CEREREA ESTE FORMULATĂ DE CĂTRE CREDITOR

Plată pe cale electronică

Numele băncii: …

Codul BIC sau alt cod bancar relevant: …

Titularul contului: …

Numărul internațional al contului bancar (IBAN): …

Plată prin cec

Cec emis în numele: …

Beneficiarul cecului

Numele și prenumele: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

INFORMAȚII SUPLIMENTARE (DACĂ ESTE CAZUL):

…

…

…

Întocmit la: … la data de … (zz/ll/aaaa)

Semnătura reclamantului: …

și/sau, dacă este cazul:

Numele și semnătura persoanei/autorității autorizate în statul membru solicitant să completeze formularul în numele reclamantului:

…

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Numele și prenumele: …

Telefon: …

Adresă de e-mail: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Cetățenia: …

Profesia: …

Starea civilă: …

Întreținere care decurge dintr-o relație:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

Tabelul 4

Tabelul 5

Tabelul 6

având în vedere Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene,

având în vedere Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere, în special articolul 72,

Anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 au fost modificate prin Regulamentul (UE) nr. 517/2013 al Consiliului pentru a se ține seama de aderarea Croației la Uniunea Europeană. În același timp, Regulamentul (UE) nr. 517/2013 a ținut seama de schimbarea monedei în Estonia.

Letonia și Lituania și-au schimbat moneda începând cu 1 ianuarie 2014 și, respectiv, cu 1 ianuarie 2015. Anexele I-IV și VII ar trebui să fie modificate în consecință.

În conformitate cu articolul 4 din Protocolul nr. 21 privind poziția Regatului Unit și a Irlandei cu privire la spațiul de libertate, securitate și justiție, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Regatul Unit a notificat Comisiei faptul că acceptă să participe la aplicarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II, IV și VII mențiuni referitoare la Regatul Unit.

În conformitate cu articolele 1 și 2 din Protocolul nr. 22 privind poziția Danemarcei, anexat la Tratatul privind Uniunea Europeană și la Tratatul privind funcționarea Uniunii Europene, Danemarca nu a participat la adoptarea Regulamentului (CE) nr. 4/2009 și nu participă la adoptarea prezentului regulament; Danemarca nu are obligații nici în temeiul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, nici în temeiul prezentului regulament și nici nu face obiectul aplicării vreunuia dintre acestea.

Cu toate acestea, în conformitate cu articolul 3 alineatul (2) din Acordul din 19 octombrie 2005 între Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială, Danemarca a adresat o notificare Comisiei cu privire la hotărârea sa de a pune în aplicare parțial conținutul Regulamentului (CE) nr. 4/2009, în măsura în care regulamentul în cauză modifică Regulamentul (CE) nr. 44/2001 al Consiliului, care face obiectul acordului menționat anterior, din data de 19 octombrie 2005. Prin urmare, ar trebui să fie incluse în anexele II și IV mențiuni referitoare la Danemarca.

În fine, este necesar să se modifice anumite secțiuni ale anexelor VI și VII pentru a facilita aplicarea acestora.

Măsurile prevăzute în prezentul regulament sunt conforme cu avizul comitetului instituit în temeiul articolului 70 din Regulamentul (CE) nr. 2201/2003 al Consiliului.

Prin urmare, din motive de claritate, este necesar să se înlocuiască în consecință anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009,

Anexele I-VII la Regulamentul (CE) nr. 4/2009 se înlocuiesc cu textul din anexa la prezentul regulament.

Prezentul regulament intră în vigoare în a douăzecea zi de la data publicării în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene.

Adoptat la Bruxelles, 17 februarie 2015.Pentru ComisiePreședinteleJean-Claude Juncker

ANEXĂ

ANEXA I

EXTRAS DINTR-O HOTĂRÂRE/TRANZACȚIE JUDICIARĂ ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE NU FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolele 20 și 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

IMPORTANT

A se elibera de către instanța judecătorească de origine.

A se elibera numai dacă hotărârea sau tranzacția judiciară este executorie în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în hotărârea sau în tranzacția judiciară ori care au fost aduse la cunoștința instanței judecătorești de origine.

NATURA ACTULUI

Data și numărul de referință: …

Hotărârea/tranzacția judiciară este recunoscută și este executorie într-un alt stat membru fără a fi posibilă contestarea recunoașterii sale și fără a fi necesară încuviințarea executării [articolele 17 și 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

INSTANȚA JUDECĂTOREASCĂ DE ORIGINE

Denumirea: …

Adresa: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

RECLAMANT (RECLAMANȚI)

În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

PÂRÂT (PÂRÂȚI)

În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …,

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

PARTEA DISPOZITIVĂ A HOTĂRÂRII/TRANZACȚIEI JUDICIARE

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Creanță de întreținere

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

Creanța de întreținere A

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită: …

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]: …

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere B

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]: …

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere C:

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Costuri și cheltuieli

Hotărârea/tranzacția judiciară prevede că

… (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de …

către … (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: …

Întocmit la: … la data de: … (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila instanței de origine:

…

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …,

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

Tabelul 4

Tabelul 5

Tabelul 6

Tabelul 7

Tabelul 8

Tabelul 9

Tabelul 10

Tabelul 11

Tabelul 12

Tabelul 13

Tabelul 14

Tabelul 15

Tabelul 16

Tabelul 17

Tabelul 18

Tabelul 19

Tabelul 20

Tabelul 21

Tabelul 22

ANEXA II

EXTRAS DINTR-O HOTĂRÂRE/TRANZACȚIE JUDICIARĂ ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE FACE OBECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 28 și articolul 75 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

IMPORTANT

A se elibera de către instanța judecătorească de origine.

A se elibera numai dacă hotărârea sau tranzacția judiciară este executorie în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în hotărârea sau în tranzacția judiciară sau care au fost aduse la cunoștința instanței judecătorești de origine.

NATURA ACTULUI

Data și numărul de referință: …

INSTANȚA JUDECĂTOREASCĂ DE ORIGINE

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

RECLAMANT (RECLAMANȚI)

În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

PÂRÂT (PÂRÂȚI)

În cazul în care calitatea de reclamant sau de pârât a părților nu este prevăzută în hotărârea/tranzacția judiciară, a se preciza calitatea de reclamant sau de pârât a părților.

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei reclamanți sau trei pârâți, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

A beneficiat

de asistență judiciară:

de o scutire de costuri și de cheltuieli:

de o procedură gratuită în fața unei autorități administrative enumerate în anexa X la Regulamentul (CE) nr. 4/2009:

Pentru Danemarca, autoritățile administrative enumerate în Acordul dintre Comunitatea Europeană și Regatul Danemarcei privind competența judiciară, recunoașterea și executarea hotărârilor judecătorești în materie civilă și comercială (JO L 251, 21.9.2013, p. 1).

PARTEA DISPOZITIVĂ A HOTĂRÂRII/TRANZACȚIEI JUDICIARE

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Coroană daneză (DKK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Creanță de întreținere

Dacă hotărârea/tranzacția judiciară privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

Creanța de întreținere A

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere B

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere C:

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în hotărârea/tranzacția judiciară)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Costuri și cheltuieli

Hotărârea/tranzacția judiciară prevede că

… (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de …

către … (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: …

Întocmit la: … la data de: … (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila instanței de origine:

…

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

Tabelul 4

Tabelul 5

Tabelul 6

Tabelul 7

Tabelul 8

Tabelul 9

Tabelul 10

Tabelul 11

Tabelul 12

Tabelul 13

Tabelul 14

Tabelul 15

Tabelul 16

Tabelul 17

Tabelul 18

Tabelul 19

Tabelul 20

Tabelul 21

Tabelul 22

ANEXA III

EXTRAS DINTR-UN ACT AUTENTIC ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE NU FACE OBIECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

IMPORTANT

A se elibera de către autoritatea competentă a statului membru de origine.

A se elibera numai dacă actul autentic este executoriu în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în actul autentic sau care au fost aduse la cunoștința autorității competente.

DATA ȘI NUMĂRUL DE REFERINȚĂ AL ACTULUI AUTENTIC: …

Actul autentic este recunoscut și este executoriu într-un alt stat membru fără a fi posibilă contestarea recunoașterii sale și fără a fi necesară încuviințarea executării [articolul 48 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009].

NATURA ACTULUI AUTENTIC

 Act întocmit sau înregistrat la data de: … (zz/ll/aaaa)

Autoritatea competentă:

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

CREDITOR (CREDITORI)

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

DEBITOR (DEBITORI)

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

CONȚINUTUL ACTULUI AUTENTIC

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Creanță de întreținere

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

Creanța de întreținere A

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere B

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări:

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere C:

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Costuri

Actul autentic prevede că

… (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de …

către … (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: …

Întocmit la: … la data de: … (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila autorității competente:

…

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

ANEXA IV

EXTRAS DINTR-UN ACT AUTENTIC ÎN MATERIE DE OBLIGAȚII DE ÎNTREȚINERE CARE FACE OBECTUL UNEI PROCEDURI DE RECUNOAȘTERE ȘI DE ÎNCUVIINȚARE A EXECUTĂRII

[articolul 48 și articolul 75 alineatul (2) din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

IMPORTANT

A se elibera de către autoritatea competentă a statului membru de origine.

A se elibera numai dacă actul autentic este executoriu în statul membru de origine.

A se menționa numai informațiile care sunt indicate în actul autentic sau care au fost aduse la cunoștința autorității competente.

DATA ȘI NUMĂRUL DE REFERINȚĂ AL ACTULUI AUTENTIC: …

NATURA ACTULUI AUTENTIC

 Act întocmit sau înregistrat la data de: … (zz/ll/aaaa)

Autoritatea competentă:

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru:

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Danemarca  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

CREDITOR (CREDITORI)

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

DEBITOR (DEBITORI)

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creditori sau trei debitori, a se adăuga o pagină suplimentară.

Persoana A

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana B

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Persoana C

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

CONȚINUTUL ACTULUI AUTENTIC

Monedă

 Euro (EUR)  Leva (BGN)  Coroană cehă (CZK)  Coroană daneză (DKK)  Liră sterlină (GBP)  Kuna (HRK)  Forint (HUF)  Zlot (PLN)  Leu românesc (RON)  Coroană suedeză (SEK)  Altă monedă (a se preciza codul ISO): …

Creanță de întreținere

Dacă actul autentic privește mai mult de trei creanțe de întreținere, a se adăuga o pagină suplimentară.

Creanța de întreținere A

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

Persoana căreia i se datorează întreținerea:

… (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

…

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere B

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

…

Persoana căreia i se datorează întreținerea: … (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa) sau până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Creanța de întreținere C:

Creanța de întreținere trebuie plătită

de către … (nume și prenume)

către … (numele și prenumele persoanei căreia trebuie să i se plătească efectiv suma)

…

Persoana căreia i se datorează întreținerea: … (nume și prenume)

 Sumă plătibilă într-o singură tranșă

Dacă este cazul, perioada acoperită:

…

[de la data (zz/ll/aaaa) la data (zz/ll/aaaa) până la eveniment]

Data scadenței: … (zz/ll/aaaa)

Sumă: …

 Sumă plătibilă în mai multe tranșe

 Sumă plătibilă periodic

Sumă: …

De la data de: … (zz/ll/aaaa)

Ziua/data scadenței: …

 Dacă este cazul, până la [data (zz/ll/aaaa) sau evenimentul]:

…

În cazul în care cuantumul creanței de întreținere se indexează, a se preciza modalitățile de calcul al acestei indexări: …

…

Indexare aplicabilă începând cu data de: … (zz/ll/aaaa)

 Sumă datorată cu titlu retroactiv

Perioada acoperită: … [de la data de (zz/ll/aaaa) la data de (zz/ll/aaaa)]

Sumă: …

Modalități de plată: …

…

…

 Dobânzi (dacă sunt menționate în actul autentic)

Dacă pentru cuantumul creanței de întreținere se calculează dobânzi, a se preciza rata dobânzii: …

Dobânda se percepe de la data de: … (zz/ll/aaaa)

 Plată în natură (a se preciza): …

…

…

…

 Altă modalitate de plată (a se preciza): …

…

…

…

Costuri

Actul autentic prevede că

… (nume și prenume)

trebuie să plătească suma de …

către … (nume și prenume).

În cazul adăugării de pagini suplimentare, numărul de pagini: …

Întocmit la: … la data de: … (zz/ll/aaaa)

Semnătura și/sau ștampila autorității competente:

…

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru:

Telefon/fax/adresă de e-mail: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Țara: …

Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

ANEXA V

CERERE DE MĂSURI SPECIFICE

[articolul 53 din Regulamentul (CE) nr. 4/2009 al Consiliului din 18 decembrie 2008 privind competența, legea aplicabilă, recunoașterea și executarea hotărârilor și cooperarea în materie de obligații de întreținere]

JO L 7, 10.1.2009, p. 1.

PARTEA A

A se completa de către autoritatea centrală solicitantă

AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITANTĂ

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

Telefon: …

Fax: …

Adresă de e-mail: …

Numărul de referință: …

Persoana însărcinată cu urmărirea cererii:

Numele și prenumele: …

Telefon: …

Adresă de e-mail: …

AUTORITATEA CENTRALĂ SOLICITATĂ

Denumirea: …

Adresa:

Strada și nr./căsuța poștală: …

Localitatea și codul poștal: …

Statul membru

 Belgia  Bulgaria  Republica Cehă  Germania  Estonia  Irlanda  Grecia  Spania  Franța  Croația  Italia  Cipru  Letonia  Lituania  Luxemburg  Ungaria  Malta  Țările de Jos  Austria  Polonia  Portugalia  România  Slovenia  Slovacia  Finlanda  Suedia  Regatul Unit

CERERE

Măsura specifică solicitată are scopul de:

 a ajuta la localizarea debitorului sau a creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4)

 a facilita căutarea de informații privind veniturile sau patrimoniul debitorului ori ale (al) creditorului (a se vedea punctele 3.3. și 3.4.)

 a facilita obținerea de probe scrise sau de altă natură;

 a obține asistență pentru stabilirea filiației

 a introduce sau a facilita introducerea de acțiuni pentru obținerea unei măsuri necesare și provizorii cu caracter teritorial

 a facilita notificarea și comunicarea unui act

Motivul cererii:

…

…

…

…

…

Informațiile solicitate vizează:

 următorul debitor

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Ultima adresă cunoscută: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Orice altă informație care poate fi utilă:

De exemplu, numele unui angajator anterior, numele și adresele unor membri ai familiei, informații cu privire la un vehicul sau un imobil al cărui proprietar este persoana în cauză.

…

…

 următorul creditor

Numele și prenumele: …

Data (zz/ll/aaaa) și locul nașterii: …

Dacă aceste date sunt disponibile.

Ultima adresă cunoscută: …

Codul numeric personal sau numărul de securitate socială: …

Dacă aceste date sunt disponibile.